Kwetsbaarheid bij ouderen

IMG 20200330 164106

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken
.
In het kort
  • Het aantal ouderen in de nederlandse samenleving neemt toe
  • Door het ouder worden, worden mensen kwetsbaarder
  • Oorzaak is een combinatie van lichamelijke, sociale en psychische factoren
  • Actief blijven bij het ouder worden is van belang om
    • Verlies van spiermassa (sarcopenie) zo veel mogelijk te voorkomen
    • Zelfredzaam te blijven
    • Psychisch en sociaal gezond te blijven
  • Zie video: Project 'LangGezond' helpt ouderen in Overijssel online om gezond te blijven
  • De fysiotherapeut kan u ondersteunen om actief te blijven. Zie ook video: Coach2Move Sketchvideo
  • Het aantal ouderen in de samenleving neemt snel toe: in 2014 is 17% van de bevolking 65 jaar of ouder, in 2025 is dit wrs 22%.
  • Ouderen zijn zelfredzamer dan de generaties voor hen, en blijven graag zelfstandig

  • 40% van de 55-plussers heeft twee of meer chronische ziekten en 70% van de mensen met een chronische ziekte heeft ten minste ook één andere ziekte

  • Kwetsbaarheid is geen ziekte of aandoening, maar het is een toestand die met name voorkomt bij ouderen en die bepaald wordt door een combinatie van psychische, sociale en lichamelijke factoren.
  • Het bevorderen van fysieke activiteit is van belang ivm
    • het tegengaan van het verlies van spiermassa (sarcopenie)
    • Het ontstaan van inactiviteit
    • het risico op verlies van zelfredzaamheid
  • Wie ouder wordt, verliest spiermassa en spierkracht (= sarcopenie). Spiermassa en spierkracht nemen na het 30ste levensjaar met ongeveer 1 procent per jaar af. Vanaf het 70ste jaar is dat tot 3 procent per jaar. Zie aanvullende informatie 2.15.4
    • Premaire sarcopenie: Leeftijdsgerelateerde afname van spiermassa en -kracht
    • Secondaire sarcopenie: Vermindering spiermassa en spierkracht door ondervoeding, bedlederigheid of ziekte  

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u van belang is

  • Onderliggende aandoening

    • Slechte ogen
    • Ziekte: bijvoorbeeld parkinson(isme), neuropathie, depressie, dementie, incontinentie klachten, reuma, lage bloeddruk, hartklachten
    • Gewrichtsklachten: bijvoorbeeld aan knieen, heupen, voeten
    • Voetklachten: bijvoorbeeld een ingegroeide nagel
    • Duizeligheid
  • Lichamelijke kwetsbaarheid door vermindering van:
    • Mobiliteit / beweeglijkheid
    • Lichamelijk actief zijn
    • Kracht
    • Uithoudingsvermogen
    • Evenwicht
    • Zintuiglijke functies
  • Psychische kwetsbaarheid door vermindering van

    • Cognitie: Cognitieve functies zijn de mentale activiteiten die zorgen voor bewustzijn, begrip, intelligentie, concentratie, oriëntatie, voorstelling, zelfwaarneming, probleemoplossend vermogen, beslissingsvermogen en geheugen (dementie).

    • Stemming

    • Coping: Coping is de manier waarop iemand met problemen en stress omgaat. Het is de combinatie van de verstandelijke en emotionele reacties op het probleem of de stress en het gedrag dat daaruit voortvloeit. Zie ook aanvullende informatie 1.22

  • Sociale kwetsbaarheid door vermindering van

    • Sociale relaties

    • Sociale steun

Neem met de fysiotherapeut door wat bij u meespeelt bij het ontstaan van 'kwetsbaarheid'

  • Fysiotherapeut (eventueel een 'geriatriefysiotherapeut').
    • In de thuissituatie is de (geriatrie)fysiotherapeut vaak de spin in het web. Hier is namelijk geen sprake van een structureel multidisciplinair overleg zoals wel in een zorginstelling het geval is. Vaak zal de fysiotherapeut, meestal samen met de thuiszorg of huisarts, een multidisciplinair team rond de cliënt opbouwen.
    • Dmv meetinstrumenten indruk krijgen van kwetsbaarheid. Zie aanvullende informatie 2.21 en zie link
    • Zelfredzaamheid begeleiden: Zie video's 'zelfredzaamheidradar'
    • Eventuele begeleiding door fysiotherapeut (voor patiënten die het niet lukt zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en/of te onderhouden) afstemmen op wensen patient:
  • Huisarts: coachen, begeleiden, doorverwijzen (zie verder)
  • Huisarts ondersteuner: coachen, begeleiden, doorverwijzen (zie verder)
    • Zelfredzaamheid beoordelen. Dmv meetinstrumenten indruk krijgen van kwetsbaarheid. Zie aanvullende informatie 2.21 en zie link
    • Signaleren verminderen spierkracht (sarcopenie): afnemen testen (zie ook aanvullende informatie 2.15.1)
      • Voor de spiermassa een bio impedantie analyse (BIA) doen
      • Voor het testen van de spierkracht wordt een handdynamometer gebruikt
      • Voor het fysiek functioneren meten van de loopsnelheid 
  • Thuiszorg: persoonlijke verzorging (wassen en aankleden)
  • Gemeente: Wmo loket voor vragen over woningaanpassingen, hulp bij het huishouden, vervoersvoorzieningen en over hulpmiddelen
  • Dieetist: voedingsadviezen
  • Opticien: meten ogen.
  • Podoloog: goed schoeisel / aanpassen schoenen
  • Pedicure: problemen voeten
  • Ergotherapeut
    • Hulpmiddelen voor het dagelijkse leven
    • Aanpassingen in huis

Neem met de fysiotherapeut door welke begeleiding voor u zinvol is

  • Zie ook 'adviezen' bij het onderwerp 'valpreventie' op deze site
  • Neem met de fysiotherapeut door welke klachten u belemmeren om actief te zijn
  • Neem met de fysiotherapeut door hoe u uw 'zelfredzaamheid' kan behouden. Zie o.a video's 'zelfredzaamheidradar'
  • Activiteiten en sporten
    • Zie website 'alles over sporten':  Mogelijkheden om te bewegen voor ouderen
      • SAM 3836
    • Maak samen met de fysiotherapeut
      • een 'trainings traject': rond het huis (op en af stappen van de stoep, over het gras lopen, over een schuin vlak lopen, etc.) en in huis (trap lopen, over drempels stappen,etc.).
      • Een oefenprogramma wat thuis gedaan kan worden: zie verder bij oefeningen
    • Volg cursus
      • 'Meer bewegen voor ouderen': zie website eigen gemeente
      • Tai chi
    • Trainen in het water is kan prettig zijn omdat de spieren versterkt worden, zonder dat gewrichten te zwaar belast wordt. Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie. Bij zwemmen: zwemslag bespreken met de fysiotherapeut
    • Samen met iemand een activiteit ondernemen. Zie Beweegmaatje.nl
    • Een goede conditie helpt vallen voorkomen, dus beweeg regelmatig en intensief: wandelen, fietsen zwemmen

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

  •  Punten die van belang zijn
    • Bespreek met uw huisarts of  fysiotherapeut of er bij u beperkingen zijn (bijvoorbeeld hartklachten) 
    • Maak met de fysiotherapeut een programma, wat thuis gedaan kan worden. 
    • Training kan plaatsvinden in fitnessruimte (met fitness apparaten) of thuis (gewone oefeningen of met elastische band of met gewichtjes). 
    • De fysiotherapeut kan een opname maken van de oefeningen (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patient), zodat u thuis deze kan terugkijken
    • Combinatie van krachttraining (hele lichaam) en duurtraining geeft vaak beste resultaat (zie aanvullende informatie: 2.1)
    • Krachttraining
      • Weerstandstraining opbouwen in intensiteit 
      • Oefeningen eventueel verzwaren met gewichtje (dummel of flesje of bandje) of elastische band, zie bol.com: Oefenmat // gewichten (manchet om enkel of pols)// elastische banden 
    • Balans: opbouwen in moeilijkheidsgraad
    • Functionele training / conditie training: belasting rustig opbouwen met dagelijkse activiteiten  (zijn het belangrijkste omdat dit in het dagelijkse leven toegepast kan worden en omdat de te oefenen spier en/of gewricht dan deel uit maakt van een natuurlijke beweging)
      • Wandelen (eventueel verzwaren door dragen rugzuk met inhoud)
      • Fietsen 
      • Tuinieren
      • Opstaan en weer zitten in stoel
      • Traplopen (eventueel verzwaren door dragen rugzuk met inhoud)
      • Traplopen: Trap op en af lopen (zie aanvullende informatie: 2.7.2). Zie website 'alles over sporten': Traplopen, bewegen en krachtoefening in één en 'neem de trap, blijf vitaal'.
    • Duur en intensiteit van het beweegprogramma is afhankelijk van specifieke componenten en mate van kwetsbaarheid: hoe kwetsbaarder, hoe langer de opbouw naar een hogere trainingsintensiteit

SAM 3822

De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen en activiteiten voor u zinvol zijn

  1. Websites

    1. Samen beter thuis
    2. Hulpmiddelenwijzer
    3. Regelhulp
    4. Vilans
    5. Dementie winkel
    6. Dementie.nl
    7. Eelke Verschuur: Webwinkel voor communicatiehulpmiddelen
    8. Thuisleefgids
    9. Moderne dementiezorg
    10. Goed gebruik
    11. Zorg voor beter
      1. Samen werken aan bewegen
    12. Kiesbeter.nl: zorg thuis  / zorgleefplan
    13. Alles over sporten: Sport en bewegen voor ouderen
      1. Praktische waaier met dagelijkse beweegoefeningen voor ouderen
      2. Hoe blijf je sterk op hogere leeftijd?
      3. Sterke spieren voor ouderen
      4. Ouderen met mobiliteitsproblemen: met Coach2Move bewegen ze meer / zie video
      5. Zitgymnastiek voor ouderen
    14. Voedingscentrum: 50 plus: fit en vitaal
    15. Arbocatalogus: transfers
    16. National Institute On Aging: video's (engelstalig)
    17. App: Innovatieve dienst voor alleenwonende ouderen, ‘Alles Oké’
    18. www.Mijn kwaliteit van leven.nl
    19. Universiteit van Nederland: 
      1. Waarom zou een 80-jarige nog aan krachttraining moeten doen? (2018)
      2. Waarom worden we slapper als we ouder worden? (2015)
    20. Medicinfo: Hoe blijf je langer actief? / coping

    21. Zie ook op deze website: Spierfalen // gewrichtsklachten / duizeligheid bij ouderen / valpreventie / bloeddruk verhoogd/ cholesterol verhoogd / diabetes type 2 / COPD / overgewicht / metaboolsyndroom / vaatklachten benen /  hart gerelateerde klachten / decubitus // corona // verlies spiermassa en spierkracht (sarcopenie) // bed- en stoelpatient // hulpmiddelen // gezonde leefstijl // botontkalking // parkinson(isme) // reuma // slaapproblemen // rugklachten // pijn chronisch // klachten onverklaarbaar (SOLK) // oefeningen in stand // oefeningen in zit // oefeningen in lig

  2. Onderbouwing voor patiënt en fysiotherapeut

    1. KNGF-standaard, beweeginterventie kwetsbare ouderen. Conclusies op basis van het literatuuronderzoek

      1. Componenten van het beweegprogramma

        • Spierkracht
        • Uithoudingsvermogen (wanneer specifiek getraind)
        • Balans
        • Gewrichtsmobiliteit
        • Functionele mobiliteit (o.a. loopsnelheid)
        • ADL-vaardigheden (wanneer specifiek getraind)
      2. Duur van het beweegprogramma afhankelijk van specifieke componenten en mate van kwetsbaarheid:
        • Hoe kwetsbaarder, hoe langer de opbouw naar een hogere trainingsintensiteit
        • Kortere programma’s hebben al effect op spierkracht, uithoudingsvermogen en ADL-activiteit
        • Langere programma’s lijken geïndiceerd bij balanstraining en verbeteren van kwaliteit van leven
      3. Frequentie: De meest voorkomende aanbeveling is twee of drie keer per week trainen met een duur van 30 tot 60 minuten per keer
      4. Intensiteit
        • Progressieve weerstandstraining opbouwend in intensiteit van 40 naar 80% van 1 RM (dit vereist een zorgvuldige
        individuele opbouw)
        • Aerobe training op basis van inspanningsfysiologische trainingsprincipes (80% van HRR, of BORG tussen 12-16)
        • Progressieve moeilijkheidsgraad van balans- en ADLoefeningen
      5. Algemeen
        • Programma individualiseren
        • Specifiek trainen en meten
        • Controle op behalen van de trainingsintensiteit
      6. Inclusiecriteria
        • De noodzakelijke medische gegevens zijn beschikbaar.a
        • De cliënt is gemotiveerd voor een actieve leefstijl.
        • De cliënt voldoet aan de kenmerken van een kwetsbare oudere.
        • De cliënt is niet zelfstandig in staat een actieve leefstijl te initiëren en te handhaven.
      7. Exclusiecriteria
        • De huisarts raadt op basis van de medische achtergrond af om de cliënt te laten deelnemen aan een trainingsprogramma.
        • Er is sprake van een virale infectie of koorts, open wonden, ulcera of algehele malaise.
        • Er is sprake van comorbiditeit die deelname aan het beweegprogramma onmogelijk maakt

    2. Filmpje: Zonmw, Betere zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen

    3. Congres, 28 november 2014 in de ReeHorst te Ede: Krachtige zorg voor kwetsbare ouderen. Zie interview met dr. Jita Hoogerduijn, senior onderzoeker chronisch zieken aan de Hogeschool Utrecht

    4. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine: Vermindert een multicomponente interventie cognitieve achteruitgang bij ouderen? (2015).

      • Klinische vraag: Wat is bij ouderen met verhoogd risico op dementie het effect na 2 jaar van een multicomponente interventie rond voeding, beweging, cognitieve training en monitoring van vasculaire risicofactoren op cognitieve achteruitgang in vergelijking met alleen algemeen gezondheidsadvies?

      • Besluit: De auteurs besluiten dat de resultaten van deze grote, langetermijn-RCT suggereren dat een multicomponente interventie het cognitieve functioneren kan verbeteren of in stand houden bij ouderen uit de algemene populatie met een verhoogd risico op dementie.

    5. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine: Effect van fysieke training op depressieve symptomen bij chronisch zieke patiënten (2013).

      • Klinische vraag: Hoe groot is het effect van fysieke training in vergelijking met geen training op depressieve symptomen bij chronisch zieke patiënten en welke elementen beïnvloeden de effectgrootte?

      • Besluit: Dit is een meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar gebaseerd op zeer veel kleine studies waarvan de kwaliteit niet goed is omschreven. Ze toont aan dat bij chronische zieke patiënten met lichte tot matige depressieve stoornis fysieke training een geringe verbetering teweegbrengt (waarvan het klinische belang niet is vastgelegd).

    6. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine: Welke vorm van fysieke training is geschikt voor ouderen? (2013).

      • Klinische vraag: Wat is het effect van krachttraining met snelle bewegingen versus conventionele weerstandtraining met trage bewegingen op functionele uitkomstmaten bij zestigplussers?

      • Besluit: Deze systematische review met meta-analyse includeert kleine studies met talrijke methodologische beperkingen en kan geen klinisch relevante meerwaarde aantonen van krachttraining versus conventionele weerstandtraining op het vlak van verandering in functionele capaciteiten bij niet-fragiele zestigplussers.

    7. Zie het tv programma ‘Goede morgen Nederland' waar minister Schippers te gast is (03-11-2015). Roos Moggré praat met haar over patiënten die, na uit het ziekenhuis te zijn ontslagen, niet meer weten hoe ze voor zichzelf moeten zorgen. Hoe kan zij er voor zorgen dat die personen de juiste hulp krijgen? (zie na minuut 10.50)

    8. Medisch contact:
      1. Kwetsbare ouderen opsporen loont (2014)
      2. Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen (2010)
      3. Kwetsbaar zegt meer dan oud (2011)
      4. ‘Kwetsbare ouderen eerder opsporen’ (2011)
    9. Volkskrant: Wat kan oudere doen tegen slinkende spieren? (2016)
      • Conclusie: Met de juiste voeding raadt Maier van de VU ouderen aan drie keer per week een uur aan krachttraining te doen. Na drie maanden zitten ouderen zo gemiddeld op de juiste spiermassa, bleek uit een van haar onderzoeken. Maar ook hier was een stevig ontbijt onontbeerlijk: omgerekend vier boterhammen met kaas en drie eieren. Dan moet het goed komen.
    10. Fysioforum
      1. Start programma voor beter lichamelijk functioneren van ouderen: 100 fragiele ouderen in de interventiegroep krijgen 12 weken lang krachttraining onder intensieve begeleiding van een fysiotherapeut (26/05/2016)
      2. Kwetsbare ouderen gebaat bij therapie van geriatriefysiotherapeut (2015)  
    11. Google scholar: kwetsbaarheid ouderen
    12. Huisarts en wetenschap.
      1. Zorgbehoeften van kwetsbare ouderen (2015). Conclusie: Vragen naar de zorgbehoeften die kwetsbare ouderen zelf ervaren – aan de hand van een relatief korte vragenlijst – is een goede manier om onvervulde zorgbehoeften in de huisartsenpraktijk op het spoor te komen. De meeste behoeften die onze respondenten rapporteerden, betroffen het fysieke domein en de omgeving, maar zij ontvingen voor die behoeften meestal wel voldoende hulp. Psychosociale behoeften kwamen minder frequent voor, maar werden vaker als onvervuld aangeduid. Meer aandacht voor de psychosociale behoeften van kwetsbare ouderen lijkt wenselijk.
      2. Strategieën in preventieve zorg voor ouderen (2015). Conclusie: Naarmate de vitaliteit van ouderen afneemt en hun kwetsbaarheid toeneemt, verschuift het doel van preventie naar het behoud van zelfredzaamheid en welzijn. Er is geen gouden standaard om de oudere bevolking in te delen naar kwetsbaarheid. Huisartsen hebben wel een gezamenlijk medisch concept van kwetsbaarheid, waarin zij somatische en psychologische kenmerken van hun oudere patiënten laten meewegen. Er is geen bewijs of consensus dat het zinvol zou zijn de groep kwetsbare ouderen te gaan screenen op allerhande factoren (met uitzondering van onvoldoende fysieke activiteit). Collectieve screening lijkt dan ook niet het juiste middel om de zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen te vergroten. Aangezien de meeste kwetsbare ouderen vanwege hun chronische ziekte(n) al reguliere zorg zullen ontvangen, lijkt het verbeteren van de individuele zorg meer winst te kunnen opleveren. Zolang huisartsen geen andere goede instrumenten ter beschikking staan om kwetsbare ouderen in hun praktijk te selecteren, kunnen ze zich het best baseren op hun eigen inschatting.
        Als huisartsen denken aan de preventie van ziekten bij ouderen, hebben zij vooral de nationale programma’s voor kankerscreening en vaccinatie voor ogen, en daarnaast cardiovasculair risicomanagement. Dat laatste blijft tot op hoge leeftijd mogelijk, ook al zijn de traditionele risicofactoren niet meer bruikbaar. In de groep oudste ouderen hebben degenen met een ernstige cardiovasculaire voorgeschiedenis het hoogste risico op een nieuw cardiovasculair incident. Voor huisartsen die hun beleid op het gebied van secundaire cardiovasculaire preventie willen intensiveren, is het meewegen van de ernst van de cardiovasculaire voorgeschiedenis dus een eenvoudige methode om de groep met het hoogste risico op een nieuwe cardiovasculaire ziekte te selecteren. In deze groep valt de meeste winst te behalen met preventieve medicamenteuze behandeling. Voor de groep kwetsbare ouderen is verder onderzoek noodzakelijk naar het verbeteren van de individuele zorg om zelfredzaamheid te behouden.
    13. RadboudUMC: 
      1. Effect van nieuwe fysiotherapiebehandeling onderzocht in de praktijk
      2. Fysiotherapie voor kwetsbare ouderen kan beter en goedkoper
    14. Zorg en Z: Samen beslissen: Vraag wat iemand gelukkig maakt (2018)
    15. Acht maanden langer thuis danzij inzet specialist ouderengeneeskunde (2018)
    16. Aging and exercise: Perceptions of the active lived-body (2016)
    17. Laat ouderen dagelijks hijgen van inspanning (2017)
    18. Strength Training For Older Populations (2018)
    19. Door gebrekkige samenwerking kwetsbare oudere laat in beeld (2018)
    20. CME online,
      1. Gedrag en bewegen bij ouderen met dementie, drs. M. van Gennep. Drs. Martin van Gennep is bij Avans Hogeschool te Breda hogeschooldocent aan de Academie voor Gezondheidzorg en daarnaast is hij lid van het lectoraat Active Ageing, dat onderzoek doet naar de beleving, praktijk en ervaring van ouderen en hen probeert te verleiden een gezondere leefstijl aan te nemen. Van Gennep doet onderzoek naar de invloed van fysieke en cognitieve training op de cognitie van ouderen met een lichte vorm van dementie. Naast zijn werk voor Avans was hij tot 1 januari dit jaar meer dan 26 jaar geriatriefysiotherapeut bij Thebe-Breda.
      2. Innovatieve technologie en gezond ouder worden, prof. dr. M.M.R. Vollenbroek-Hutten
      3. Lichaamsgewicht en gezond ouder worden, prof. dr. ir. M. Visser
    21. Meetinstrumenten
      1. Mini-mental state examination (MMSE)
      2. Geriatrische Depressie Schaal (GDS)
      3. Delirium Observatie Schaal (DOS)
      4. SNAQ 65 plus
      5. Performance- Oriented Mobility Assessment (POMA) volgens Tinetti
      6. Timed chair stand test
      7. Alles over sporten:
        1. Beweeggedrag van kwetsbare ouderen: meetinstrumenten op een rij
        2. Meetinstrumenten bij ouderen
    22. Project get lab
    23. Active aging
    24. Website van het Longfonds, video's: 'motivational interviewing'. Is hier beschreven voor COPD, maar kan toegepast worden voor alle klachtenbeelden waar gedragsverandering van belang is voor herstel. Motivational Interviewing (of motiverende gesprekstechnieken) is een gespreksmethode om tot gedragsverandering te komen. Vaak willen mensen met een (chronische) klacht wel iets veranderen, bijvoorbeeld hun voeding of beweegpatroon, maar lukt het niet. Met 'motivational interviewing' verandert de cliënt zijn gedrag zelf, vanuit de eigen motivatie, en niet vanuit een oplossing die door de zorgverlener wordt opgelegd. U geeft de cliënt meer verantwoordelijkheid over de eigen keuzes (= zelfmanagement).
    25. Huber – How should we define health? (2011)
    26. Vollenbroek et al - Rest rust! physical active for active and healthy ageing (2015)
    27. WHO. What makes up healthy ageing? (2015)
    28. www.nictiz.nl
    29. WHO. Global physical activity surveillance. 2011.
    30. Roessingh Research & Development
    31. Film Roessingh: Remotely monitoring and training voor chronisch zieken
    32. Video, 2013: Hoe worden we zo gezond mogelijk oud?

    33. Video: Dementie vertragen door bewegen, 27-01-2015, door UMCG Multimedia en Helma Erkelens

    34. Nieuwe handreiking kwetsbare ouderen thuis // 12/06/2019
    35. TNO-rapport: Functionele Training Ouderen (2008)
    36. Stichting PDL
    37. Beweging in de ouderenzorg
      1. Passiviteiten van het Dagelijks Leven (PDL)
    38. Krachttraining bij ouderen
    39. Webinar: Kwetsbaarheid bij ouderen (2020)
    40. De oudere patient, animatie
    41. Geriatriefysio: Kwetsbaarheid

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u van belang is


Contact

FysioTransparant (KvK nr. 76812103) is een initiatief van Ron van Duinen: Fysiotherapeut (BIG: 19033511604) en medisch socioloog.

e-mail: info@fysiotransparant.nl



Maakeenafspraak


Zoeken Fysiotransparant