Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde rechter schoudergordel, in rood de bandjes (ligamenten) die onderdeel kunnen zijn bij de schouder instabiliteit
In het kort
Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm, de kom van het schouderblad en de kraakbeenring om de kom. Zie boven afbeelding en zie video op website 'Blausen': anatomie van het schoudergewricht
Bij een instabiel schoudergewricht zijn de banden te ruim en/of de spieren verzwakt
Oorzaak kan zijn door trauma of genetisch (hypermobiel)
Er is sprake van regelmatige verzwikkingen en daardoor pijn, zwelling en instabiel gevoel
Oefeningen kunnen helpen meer stevigheid te geven aan het gewricht
Ook een brace of tape kan ondersteuning geven
De fysiotherapeut kan begeleiding geven door uitleg, adviezen en oefeningen
Andere benaming: instabiele schouder of instabiliteit schouder
Anatomie
De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht.
Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
Er is sprake van actieve- en passieve stabiliteit
Actieve stabiliteit, door de spieren rond de schouder (de zogenaamde rotatorcuff). De rotatorcuf spieren hebben hun aanhechting rondom de schouderkop en vormen zo een soort manchet. Bij aanspanning drukken ze de kop in de kom. Bij instabiliteit zijn de spieren en banden rond de schouder niet in staat de kop van de bovenarm op een juiste manier in de kom te fixeren
Passieve stabiliteit, door de botten (bovenarm, schouderblad en sleutelbeen), het kapsel, de banden (ligamenten) en het labrum (de kraakbenige rand rond schouderkom)
Zie afbeeldingen google: Anatomie schouder. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Het schoudergewricht is gevoelig voor instabiliteit, omdat de schouder veel beweeglijkheid toelaat (kleine kom en grote kop).
Er is meestal sprake van instabiliteit in voorwaartse richting. In 95% van de trauma's schuift de kop naar voren bij een verzwikking van de schouder en ontstaat er instabiliteit aan de voorzijde van de schouder (druk op dat deel bij bewegingen arm naar achteren: schouder kop gaat naar voren)
Voor een goede stabiliteit in de schouder is van belang
Sterke schouderspieren (rotatorcuffspieren)
Een goede bewegingssamenspel (coördinatie) tussen schouderspieren om de schouderkop optimaal te fixeren tijdens armbewegingen (vooral tijdens sport is dit van groot belang)
Juiste techniek: gooien, smashen en zwemmen. De techniek moet erop gericht zijn de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Door instabiliteit kunnen schouderverzwikkingen ontstaan: zie het onderwerp 'verzwikking schouder' op deze site
Voor uitgebreide en algemene informatie tav instabiliteit, zie het onderwerp'instabiliteit'op deze site.
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Instabiliteit in alle richtingen
Aangeboren: te veel lengte in banden en pezen (zie'hypermobiliteit' op deze site)
Zwangerschap: door zwangerschapshormoon slappere banden in hele lichaam dus ook in de schouder
Langdurig / overmatig bewegen in de eindstanden van het gewricht en daardoor schade aan pezen, kraakbeenring en banden (sport: werpsporten, tennis, turnen, volleybal). Belastende beweging is vaak zijwaarts bewegen gecombineerd met naar buiten draaien van de arm (werp beweging) waardoor er rek komt op de banden aan de voorzijde en druk op de kraakbeenring aan de voorzijde van het gewricht.
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende.
Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid klacht, het herstel, het oppakken adviezen en oefeningen en de 'bewegingsangst'De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende.
Huisarts
Medicatie: pijndemping/ ontstekingsremmer
Doorverwijzen: fysiotherapeut, orthopeed als door instabiliteit verzwikkingen blijven optreden
Specialist: orthopeed
Onderzoek: MRI, kijkoperatie. Zie ook startpuntradiologie.nl: schouder
Operatie als verzwikkingen blijven plaatsvinden: capsular shift. Complicatie bij schouderoperaties bij instabiliteit kan een verstijving van het kapsel zijn: zie 'schouder gewrichtskapsel klachten' op deze site (verstijving kan op lange duur gunstig zijn voor stabiliteit).
Doorverwijzen: fysiotherapeut
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Algemeen
Soms is het mogelijk de schouderkop zelf terug in de kom duwen (vooral na eerdere ontwrichtingen), maar meestal is dat niet het geval en is het van belang zo snel mogelijk naar een eerste hulp te komen.
Beweeg bij ernstige blessure (schouder uit de kom) de schouder binnen de mogelijkheden. Op geleide van de pijn de bewegingen opbouwen
Gebruik eventueel (eea is afhankelijk van de pijn) een sling of mitella, of houd de hand in de zak bij staan en lopen. Periode gebruik (1-3 weken) is afhankelijk van de ernst van de blessure. Zie 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'ondersteuning / sling en mitella'. Zie ook aanvullende informatie 2.2.1.1. Zie bol.com: schouderbrace en mitella
Bij het aankleden eerst de aangedane arm in de mouw steken en bij het uitkleden eerst de gezonde arm uit de mouw halen.
Activiteiten die kans op verzwikking geven vermijden.
Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
Ontspannen / pijn dempen
Losmaakoefeningen vaak en kort doen om spieren rond schouder en schoudergewricht los te houden: zie verder bij oefeningen
Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack
Zelfmassage nek- en schouderspieren om spieren. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage/ schouder en bovenarm. Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten. Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) // massageolie
Ontspannen slaaphouding voor schouder: zijlig op niet aangedane schouder en aangedane arm op kussen. Zie video op website 'rehab my patient''.
Koude pakking op het schoudergewricht (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Belangrijkste doel van de koude is pijndemping (ook dus mogelijk om bij veel pijn gedurende de dagen na de verzwikking toe te passen). Zie ook aanvullende informatie 2.2.2.9. Zie bol.com: hot/coldpack
Bewegen, werken, sporten en trainen
Bespreek met de huisarts of fysiotherapeut of er beperkingen zijn.
Neem bewegingen schouder die bij sport/ werk plaatsvinden zo nodig door met trainer of fysiotherapeut.
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven: fitness programma voor thuis of in fitness ruimte (oppassen voor overbelasting!).
Bij fitnessclub oppassen voor overbelasting: trainen zonder of met beperkte gewichten. Soms is het beter om thuis vaak en kort te trainen met dynaband / gewichtjes.
Kijk samen met de fysiotherapeut welke activiteit nog mogelijk is
Doe functionele oefeningen: iets zwaars (bv stofzuiger) optillen en wegleggen
Voor mogelijk trainingsprogramma zie onder bij oefeningen en zie aanvullende informatie
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Punten die van belang zijn bij deze klacht
Volg altijd het protocol van de specialist / fysiotherapeut
Hou rekening met instabiliteitsrichting bij het doen van de oefeningen!!
Bij instabiliteit naar voren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar achteren (bv. werpbeweging)
Bij instabiliteit naar achteren betekent dit het vermijden van bewegen arm naar voren (opdrukken, bankdrukken en steunen) van belang
Voor mogelijke trainingopbouw, zie onder
Houdingsgevoeloefeningen: om een optimaal bewegingssamenspel tussen bovenarm (kop schoudergewricht) en schouderblad (kom schoudergewricht) te realiseren. Zie aanvullende informatie 1.4.2
Losmaakoefeningen: ontspannen spieren rond de schouder en het schoudergewricht. Kleine bewegingen ivm verzwikkingsgevaar!
Rekoefeningen: alleen doen bij verkortingen spieren na periode herstel
Kracht- en stabiliteitsoefeningen: Na eerste herstelperiode spierversterkende oefeningen en stabilisatie oefeningen van de spieren rond de schouder (zgn rotatorcuff) en schouderblad. Zie video’s op website ‘rehab my patient’: Oefeningen onder de 90 graden. en zie ook aanvullende informatie 2.2.2.8
Beginnen onder de 90 graden en boven de 90 graden als het pijnvrij kan
Bij achterwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar buiten (infraspinatusspier en teres minorspier)
Bij voorwaartse instabiliteit: accent op versterken spieren die zorgen voor draaien arm naar binnen (subscapularisspier)
Houdingsgevoeloefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in zit of stand
Schouderblad stabiliseren (schouderbladen aantrekken: naar elkaar toe en naar beneden) en arm verschillende richtingen op bewegen onder schouderhoogte.
Losmaakoefeningen / onderstaande oefeningen uitvoeren in lig of zit of stand / bij elke oefening eerst stabiliseren schouderblad
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sportspecifiek (of werkspecifiek) trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Stabiliseren schouderblad en oefeningen onder de 90° met stabiel schouderblad.
Testen vóór overgang naar oefenprogramma vanaf 90°:
Herhaalde voorwaartse en zijwaartse bewegingen kunnen maken tot 90 graden
Voorwaartse beweging tot 90° met gewicht van 2 kg
Beweging zijwaarts minimaal 90 graden en ongeveer 30° draaien naar buiten met stabiel schouderblad
Stabiel kunnen houden arm bij verstoringen (door bijvoorbeeld de fysiotherapeut) onder de 90 graden
Week 7-12 Oefenprogramma vanaf 90°
Oefeningen boven de 90°: letten op schouderblad bewegingen
ADL-bewegingen en basisvaardigheden. In de laatste twee à drie weken ligt de focus op pijnvrije functie- en sportspecifieke training, toevoegen van functionele bewegingen, reactiesnelheid en uithoudingsvermogen.
Voor extra oefeningen en algemene informatie bij oefeningen
Voor mogelijk trainingsschema, zie het onderwerp 'trainen' op deze site
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen. Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u zinvol zijn.
Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H4 (Antero-inferieure instabiliteit van het glenohumerale gewricht.), Patty Joldersma, Olivier Verborgt
Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H4a ( de stabiliteit van het glenohumerale gewricht) en 4b (Addendum: bovenhandse werp- en racketsporten), K. van Nugteren, D. Winkel
De IRRST is een betrouwbare stabiliteitstest. Zie website 'Fysiostart'": 'Diagnostische testen schouder', kijk bij IRRST test
Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H10 (Posterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een posterieure schouderluxatie) en 11 (schouder luxatie algemeen), Patty Joldersma
Niveau 1: Het is aangetoond dat de relocatietest en anterior release test betrouwbare functietesten zijn bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Luime et al., 2004; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012
Niveau 1:Het is aangetoond dat de apprehensiontest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. De betrouwbaarheid van deze test kan nog verbeterd worden door de apprehensiontest te combineren met de relocatietest. Farber et al., 2006; Hegedus et al., 2008; Moen et al., 2008, Hegedus et al., 2012
Niveau 1: Het is aangetoond, dat de surprisetest een betrouwbare test is bij de diagnostiek van anterieure schouderinstabiliteit. Hegedus et al., 2012
Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de posterieure schouderinstabiliteit ontbreken nog. Kessel et al., 1982; Kim et al., 2004; Mc Farland et al., 2006; Jia et al., 2009
Niveau 3: Betrouwbare functietesten voor de inferieure schouderinstabiliteit ontbreken nog.
Niveau 2: Het is aannemelijk dat krachttraining in een gesloten keten en training van het spieruithoudingsvermogen een positief effect hebben op de spierkracht rond het schoudergewricht en op de neuromusculaire controle. Daarnaast is het aannemelijk dat deze combinatie een positieve bijdrage levert aan het resultaat van de revalidatie na een ‘capsular shift’ operatie.Nyiri et al., 2010;
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat alleen immobilisatie en fysiotherapie bij traumatische schouderinstabiliteit niet voldoende zijn om een sporter terug te laten keren op het niveau van competitie in contactsporten .Murray et al. (2013); Burkhead Jr. et al. (1992);
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat training van de spiergroepen rond de scapula zorgt voor een betere functionele stabiliteit van de scapula. Dit zou een essentieel onderdeel moeten uitmaken van de revalidatie van de schouder.Blanch et al. (2004);
Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat cryotherapie een gunstig effect kan hebben op de intensiteit en frequentie van schouderpijn na oefensessies tijdens de revalidatieperiode.Hayes et al. (2002);
Niveau 2: Het is aannemelijk dat training van het spieruithoudingsvermogen van de rotator cuff musculatuur onder feedback met EMG meer effectief is dan een isokinetisch oefenprogramma. De effectiviteit betreft zowel de vermindering van pijn als de verbetering van de functionele belastbaarheid bij werk en sportbeoefening.
Zie website 'rehab my patient': Gesloten keten oefeningen (handen tegen muur / bal / op grond in kruiphouding of planken) of open keten oefeningen (stuiteren met bal / body blade / XCO). Zie stabiliteit schouder
Sportspecifiekeoefeningen bij o.a smashen, gooien en zwemmen:
Bij smashen, gooien en zwemmen: uiterste grens van de belastbaarheid vermijden en inzicht in de correcte uitvoering. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Als klachten blijven werpbeweging aanpassen: hand niet te ver van lichaam af bewegen, schouderblad voldoende aantrekken, romp voldoende indraaien en bij inzet werpen elleboog iets naar voren houden
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen: werpbeweging zonder racket of bal, eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Het maken van een ‘ingooi’ met een bal zoals dit bij voetballen wordt gedaan, de ellebogen zijn daarbij naar voren gericht. Omdat beide handen de bal vasthouden wordt de worp boven het hoofd uitgevoerd.
Het gooien van een bal (of balletje) met één hand terwijl ook de andere hand de bal aanraakt tijdens de worp. De gooiende hand wordt hiermee gedwongen dicht bij het hoofd te blijven zodat de lastarm niet te groot wordt.
Tennisballetjes gooien tegen een muur, steeds lettend op de juiste techniek.
Uiteindelijk meer sportspecifiek trainen, indien van toepassing, met een racket. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig kan overgooien of -slaan. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Computertomografie na artrografie bij instabiliteit van het schoudergewricht (1993). Conclusie: Computertomografie na artrografie van het schoudergewricht is vooral bij de diagnostiek van instabiliteit de methode van keuze. Ze geeft informatie over belangrijke structuren zoals het kapsel, het labrum en het cavum glenoidale. Juist deze informatie kan van belang zijn voor de toe te passen operatie (inclusief therapeutische artroscopie) en kan vaak uitsluitsel geven omtrent nog bestaande afwijkingen na operatie.
Multidirectionele instabiliteit van de schouder; een nieuwe vorm van chronische schouderinstabiliteit (1992). Aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen worden diagnostiek en behandeling van de multidirectionele instabiliteit besproken. Multidirectionele instabiliteit is een vorm van chronische schouderinstabiliteit. Door onbekendheid met deze klinische entiteit wordt de diagnose vaak niet gesteld. Het ‘sulcus sign’ is kenmerkend voor de multidirectionele instabiliteit. De behandeling is primair conservatief. Bij persisteren van klachten ondanks conservatieve therapie gedurende ongeveer 1 jaar wordt een kapselplastiek (‘capsular shift’-operatie) aanbevolen.
Habituele anterieure schouderinstabiliteit als gevolg van een humerale avulsie van het inferieure glenohumerale ligament (2006). Conclusie: De HAGL-laesie is een weliswaar relatief weinig voorkomende, maar belangrijke oorzaak van anterieure instabiliteit van het schoudergewricht. Zeker gezien de samenhang met andere letsels dient er altijd actief naar te worden gezocht, met name bij het aanvullend onderzoek en artroscopie. Orthopedisch chirurgen, radiologen en sportartsen moeten omwille van adequate diagnostiek en behandeling bekend zijn met deze entiteit en de ermee samenhangende letsels
