Spierpees: Klacht achillespees

SAM 5579
  • Zie boven afbeelding buitenzijde rechter voet, bij pijltjes mogelijke locaties achillespeesklacht. 
Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken.

     In het kort 

    • De achillespees is een stevige pees in het onderbeen die gevormd wordt door de lange kuitspier en korte kuitspier
    • Klachten zitten thv de aanhechting op de hak of in het middendeel van de achillespees, 2 tot 7 centimeter boven de aanhechting van de hak. Zie boven afbeelding
    • Oorzaak van de klachten kunnen o.a zijn: kwaliteits vermindering door leeftijd en overbelasting (werk, sport, overgewicht)
    • Mogelijke klachten zijn pijn, zwelling rond de pees en stijfheid
    • De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan het herstel

    • Zo nodig ook samen kijken welke hulpverlener zinvol is als klachten blijven of erger worden
    • Zie video, met uitleg van de fysiotherapeut (= samenvatting van onderstaande)
    • Anatomie
      • De achillespees is een stevige pees in het onderbeen die gevormd wordt door de lange kuitspier (of m. gastrocnemicus) en korte kuitspier (m. soleus en m. plantaris).  De pees is 11 - 15 cm lang. Het smalste deel bevindt zich ongeveer 4 cm boven de aanhechting met het hielbeen. De achillespees is de dikste en sterkste pees in het lichaam
      • De voornaamste functie van de kuitspier is het buigen van de knie en het strekken van de voet (voetrug van onderbeen af bewegen en op tenen staan). 
      • Zie anatomy Lyon, video's: kuitspier 
      • Zie google afbeeldingen: achillesspierpeesNeem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn. 
    • Bij een achillespeesklacht lijkt er niet sprake te zijn van een ontsteking, maar van een verandering van de normale rangschikking van de peesvezels. Er is dan niet meer sprake van een mooie microscopische structuur van de peesvezels
    • Achillespeesblessures kan je onderverdelen in
      • Locatie klachten 
        • Klachten thv de aanhechting op de hak
        • Klachten in het middendeel van de achillespees, 2 tot 7 centimeter boven de aanhechting op de hak.
      • Duur klachten. Zie ook onder bij adviezen
        • Kortdurende klachten: minder dan 12 weken.  
        • Klachten langer dan 12 weken
    • Voor uitgebreide en algemene informatie tav een peesklacht, zie het onderwerp 'spierpeesklacht' op deze site 

    Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

    • Over de oorzaak van een achillespeesklacht is nog weinig bekend, mogelijke risicofactoren kunnen zijn
      • Kwaliteitsvermindering (tendinose) pees door leeftijd (boven 30): zie 'spierpeesklacht'
      • Overbelasting 
        • Sport.
          • Bijvoorbeeld hardlopen: Midden- en langeafstandlopers krijgen het meest te maken met achillespeesklachten
          • Badminton
        • Werk
        • Overgewicht
        • Soms kan ook een lange wandeling de klachten veroorzaken
      • Onderbelasting (periode gips)
      • Medicijnen (corticosteroïden, prednison)
      • Onderliggende aandoening: verhoogd cholesterol, reuma, osteoporose, artrose: zie 'enkelgewrichtsklacht'
      • Trauma of eerder doorgemaakt trauma: bijvoorbeeld verzwikking en daardoor instabiliteit in enkel (zie 'instabiliteit enkel' of botbreuk
      • Eerdere peesblessure van de achillespees
      • Verkalking rond pees
      • Afwijkend bewegingspatroon
      • Slechte spierbalans onderbeen: Verkorte kuitspieren / verhoogde spierspanning kuitspieren / slappe kuitspieren
      • Stand voet: Afname hoogte voetboog (platvoet)
      • De overgang bij vrouwen. Hierdoor valt de beschermende werking voor het peesweefsel van de vrouwelijke geslachtshormonen (oestrogeen) weg.
      • Het voorkomen van peesblessures in de familie. Waarschijnlijk spelen de genen hierbij een rol.

    Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

    • Pijn rond achillespees of bij aanhechting midden op de hiel 
      • Bij anspannen en op rek brengen van de kuitspier
      • Na belasting
      • Na lang zitten of na een nacht slapen (o.a bij kwaliteitsvermindering pees)
      • Druk op pees
    • Knispering voelbaar in pees (vaak bij irritatie peesvlies: verdikte pees die door goot schuift).
    • Zwelling rond achillespees (o.a bij kwaliteitsvermindering pees) 

    • In de volgende gevallen moet je altijd binnen enkele dagen contact zoeken met een arts of fysiotherapeut omdat de achillespees volledig gescheurd kan zijn. Zie ook 'achillespeesscheur' op deze site
      • Als de pijn abrupt is ontstaan
      • Als je een knap hebt gevoeld in je Achillespees
      • Als je het idee hebt dat er een ‘kuiltje’ voelbaar is in de Achillespees
      • Als je niet meer op je tenen kunt staan

    Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

    • Fysiotherapeut
      • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 2 - 4 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.

        • Eerste behandeling: uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen

        • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)

        • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van uitgebreidheid van de klacht, het herstel, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'

      • Mogelijke behandelvormen
        • Shockwave: Uit onderzoek komt dat shockwave niet effectvol lijkt te zijn. Zie aanvullende informatie 2.1.2.3 en 2.6.2 en 4.2 en zie info op website  'dr. van Dalen'.
    • Huisarts
      • Zie website 'thuisarts':  Achillespeesontsteking
      • Medicatie: Bespreken met de huisarts
        •  NSAID gedurende maximaal 10 dagen, voornamelijk zinvol om pijn te bestrijden. Van ontsteking lijkt geen sprake te zijn, dus onstekingsremmers lijken niet zinvol (zie aanvullende informatie: 2.1.2.3)
      • Doorverwijzen: sportarts / fysiotherapeut / orthopeed als bij veel klachten na 3-6 maanden de adviezen en oefeningen geen effect sorteren (zie aanvullende informatie: 2.1.2.5)
    • Naar sportarts / specialist, orthopeed
      • Onderzoek: Beeldvormend onderzoek is meestal niet nodig. Röntgen / MRI / echo (artrose/ kalkafzetting oorzaak peesklacht?) bij twijfel over de aard van de afwijking, om zicht te krijgen op de uitgebreidheid van de afwijking of bij verdenking rupturen. 
      • Immobilisatie: gips of achterspalk (Walker) na 3 maanden. Uit onderzoek komt dat deze behandelvormen niet effectvol lijken te zijn (zie aanvullende informatie: 2.7.1)
      • Injectie: uit onderzoek komt dat deze behandelvorm niet zinvol lijkt te zijn (zie aanvullende informatie: 2.4.3)
        • Op korte termijn zinvol, op lange termijn meer recidieven.
        • Kans op ruptuur dus terughoudendheid is het advies!
      • Operatie: als conservatieve maatregelen na 3-6 maanden geen resultaat hebben gehad. Resultaat operatie is vaak goed.
      • Zie website's
    • Podoloog. Uit onderzoek komt dat zooltjes en hakverhogingen niet effectvol lijken te zijn. Zie aanvullende informatie 4.1

    Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

    Algemeen
    • Bij schoeisel: Maak eventueel gebruik van een hakverhoging (visco elastische heelpads) of van schoenen met een zachte achterhiel (hardloopschoen). Uit onderzoek komt dat deze behandelvormen echter niet zinvol lijken te zijn (zie aanvullende informatie: 2.5.1 2 en 2.7.1). Zie bol.com: zooltjes
    • Belasting aanpassen aan mogelijkheden. Gebruik loophulpmiddel bij veel klachten. Zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'lopen'). Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie bol.com: elleboogkrukken //  rollator  // looprekje
      • Hqdefault
    • Voorkom overbelastingssituaties  
      • Lichaamshoudingen die klacht oproepen vermijden.
      • Explosieve bewegingen vermijden
      • Lopen op zachte ondergrond (zand) geeft overbelasting
    • Ontspannen / pijn verminderen door
      • Doe vaak en kort losmaakoefeningen (kijk verder bij ‘losmaakoefeningen’)
      • Tapen. Zie video op website 'Human ARVR': 'achilles tendon'. Zie bol.com: medical tape
      • Zelfmassage kuitspieren met handen of met foamrol. Zie 'oefeningen divers' en kijk bij massage knie%2Bonderbeen en enkel en voet. Zie onder afbeelding van website ‘bol.com’, kijk bij 'foamrol'. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) //  massageolie
      • Warmtepakking op kuitspieren. Zie bol.com: hot/coldpack
      • Koude pakking (zakdoek tussen huid en pakking, 10 minuten per keer, 20 minuten tussen elke koude behandeling) op achillespees bij veel pijn. Zie bol.com: hot/coldpack
        • 9200000074651087
    • Adviezen tav bewegen / sporten / werken
      • Klachten minder dan 12 weken:
        • Tijdelijk verminderien (sport)belasting
        • Oefeningen zijn meestal niet zinvol.
      • Klachten meer dan 12 weken:
        • Tijdelijke verminderen (sport)belasting 
        • Oefentherapie is zinvol
        • Geleidelijke opbouw van de (sport)belasting is een belangrijke vervolgstap.
        • Herstel van langdurig bestaande klachten die niet goed reageren op oefentherapie duurt maanden tot soms jaren. De klachten kunnen dan soms periodes verdwijnen en weer terugkeren.
      • Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen
      • Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. 
      • Kritisch kijken naar het gevolgde trainingsschema, om zo de kans op terugkeer van de klachten te verminderen
      • Een goede warming-up en cooling-down (rustig starten met de sport die u gaat doen en rustig eindigen). Doe eventueel rekoefeningen
      • Is voldoende variatie geweest tussen een zachte en een harde ondergrond?
      • Is er een relatie tussen de klachten en nieuw sportschoeisel. Schoenen of sportschoenen die veel druk geven op het hielbeen en daardoor pijnklachten veroorzaken, kunnen worden uitgeknobbeld door een schoenmaker of orthopaedisch instrumentmaker. Op deze manier wordt de compressie van de schoen op de peesaanhechting verminderd
      • Het is van belang om de (sport)belasting weer geleidelijk op te bouwen wanneer de klachten in het dagelijkse leven niet of nauwelijks meer aanwezig zijn. Je kunt daarvoor het hardloopschema voor beginnende hardlopers gebruiken en dit opbouwen aan de hand van de pijnklachten tijdens en na het hardlopen.

    Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

    SAM 3820

    • Punten die van belang zijn bij deze klacht  
      • Volg altijd het protocol van de eigen specialist / fysiotherapeut
      • Bij kortdurende klachten (minder dan 12 weken) volstaat een vermindering in (sport)belasting en zijn oefeningen niet zinvol. In deze fase is er namelijk nog veel reactie in de Achillespees, terwijl de peesvezels nog een normale structuur hebben. Het is dus niet nodig om met oefentherapie nog meer reactie op te wekken. Oefentherapie is echter wel zinvol bij een langdurige Achillespeesblessure (12 weken of langer). Het idee achter de oefentherapie is niet alleen dat de kuitspieren sterker worden, maar ook dat de peescellen gestimuleerd worden om meer peesvezels te gaan produceren. Het doel is dat deze nieuwe peesvezels in de richting van de trekkrachten komen te liggen. De beste manier om dit te bewerkstelligen is met oefentherapie
      • Zo nodig kijken naar klachten die boven de enkel liggen (bijvoorbeeld knie-, heup of lage rugklachten)
      • Opbouw training: Belangrijk is om de belasting aan te passen aan de belastbaarheid van de achillespees. In eerste instantie kan gekozen worden voor statische oefeningen voor de achillespees, gecombineerd met laag belastende alternatieve training zoals fietsen. In de volgende fase kan de belasting opgebouwd worden door te starten met concentrische en excentrische oefeningen, gecombineerd met een crosstrainer. In de fase erna kan gestart worden met dynamische beweging vanwaar uiteindelijk overgegaan kan worden naar sprongvormen en hardlopen
      • Er zijn vele soorten oefeningen die gedaan kunnen worden en er is geen bewijs dat het ene programma beter is dan het andere.
      • Losmaakoefeningen
        • Doel
          • Bij pijn en stijfheid
          • 'Slanker maken geirriteerde dikke pees
        • Activiteit
          • Beweging aangedane spier uitvoeren
            • Variatie: bewegingsuitslag vergroten of versnellen beweging
          • Aan- en ontspannen van aangedane spier zonder dar er beweging plaatsvind (= isometrisch trainen spier)
          • Activiteit doen waarbij spier rustig gebruikt wordt
      • Rekoefeningen: Eventueel doen bij verkorting spieren of niet doen omdat het te veel trek geeft thv de aangedane pees
      • Krachtoefeningen
        • Isometrische oefeningen bij veel pijn
        • Excentrische oefeningen (zie aanvullende informatie: 2.2.1 en 2.4
      • Balansoefeningen: Als sprake is van instabiliteit
      • Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = trap af lopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen) omdat dit aansluit bij het normale gebruik van spieren en gewrichten
      • Sport- / werkspecifiekeoefeningen / training
      • De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
    • Sport/werk specifieketraining

      • Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
      • Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
      • Juiste techniek sport die gedaan wordt of werksituaties die problemen geven doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
      • Mogelijk opbouw
        • Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
        • Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
        • Zie 'sportzorg.nl': Hardloopschema voor beginnende hardlopers gemaakt door de sportarts

    De fysiotherapeut geeft aan welke oefeningen voor u van belang zijn

    SAM 3942

    1. Websites
      1. Atletiekunie: Zoekresultaten bij 'achillespees'
      2. Optimaal sporten: Behandeling, oefeningen, symptomen en herstel van een achillespeesblessure
      3. De fysiotherapeut: Achillespeesblessure
      4. Alles over sporten: Achillespees
    2. Onderbouwing
      1. Sportgeneeskunde Nederland
        1. Richtlijn Chronische achillestendinopathie, 2007. Aanbevelingen therapie uit NOV-richtlijn:
          1. Bij chronische achillespeesproblemen wordt geadviseerd de sporter door middel van excentrische oefentherapie op het oude activiteitenniveau terug te brengen. Het is aan te raden de patiënten te volgen door regelmatige controle en evaluatie van het oefentraject.
          2. Eventueel: onderbeen achterspalk (Walker ) na 3 maanden
          3. Het gebruik van NSAID’s, corticosteroïden en ESWT (shockwave) wordt niet geadviseerd.
          4. Behandelmethoden, zoals scleroserende injecties en nachtspalk, dienen nader onderzocht te worden alvorens deze op bredere schaal toe te passen.
          5. De expertgroep beveelt aan om na zes maanden conservatieve behandeling en veel klachten en beperkingen een operatieve behandeling te overwegen.
      2. Achillespeesonderzoek.nl
      3. Artsen
        1. Huisarts en wetenschap: exentrisch oefenen bij peesaandoeningen (2006)
        2. NtvG: 1 t/m 10 van 94 zoekresultaten voor 'achillespees'
      4. Boek: Onderzoek en behandeling van de voet H2 (Mid-portion achillespeestendinose) en 2a (Addendum achillespeestendinose de meest recente inzichten), Koos van Nugteren
        • Geen bewijs voor effectiviteit:
          1. Het gebruik van speciale inlegzooltjes, hakverhoging of andere schoenaanpassingen
          2. Extracorporeal-shockwavetherapie
          3. Corticosteroïdinjecties of injecties met andere middelen.
      5. Boek: Onderzoek en behandeling van de voet H2 en 2a (Tendinose van de achillespees ter plaatse van de proximale helft van het tuber calcanei), Koos van Nugteren
      6. Boek: Onderzoek en behandeling van de voet H3 Ruim een jaar bestaande hielpijn bij een 32-jarige langeafstandloper, auteur: Koos van Nugteren
        • Tendinose achillespees bij aanhechting: conservatief behandelen (exentrische oefeningen) heeft geen zin, operatie is meestal nodig
      7. Boek: Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen – tendinose H1 (achillespeestendinose rechts en een insertietendopathie links) en 1a (1a Addendum oorzaak en behandeling van achillespeestendinose)
        1. Uit onderzoek blijkt geen effectiviteit bij rust, gips, (nacht)spalk, schoenaanpassingen, fysiotechnische applicaties, corticosteroïdeninjecties en medicatie zoals nsaid’s
        2. Uit onderzoek blijkt dat gestoorde biomechanica, bijvoorbeeld asymmetrie van de onderste extremiteiten, niet van invloed op het ontstaan van achillespeesklachten
      8. Boek: Onderzoek en behandeling Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit H15. Chronische klachten van beide achillespezen bij een zeer sportieve 56-jarige vrouw, Koos van Nugteren (2012)
      9. Google scholar: 
        1. achillespeesklacht 
        2. Achillespees tendinopathie
      10. Casus | Pijn aan de achillespees bij een 22-jarige volleybalster (2018)
      11. Is heavy eccentric calf training superior to wait-and-see, sham rehabilitation, traditional physiotherapy and other exercise interventions for pain and function in mid-portion Achilles tendinopathy? (2018)
      12. Insertional and mid-substance Achilles tendinopathies: eccentric training is not for everyone – updated evidence of non-surgical management (2018)
      13. Achilles Tendon Structure Differs Between Runners And Non-Runners Despite No Clinical Signs Or Symptoms Of Mid-Substance Tendinopathy  (2018)
      14. Het effect van excentrisch trainen op de doorbloeding van de achillespees
      15. Alfredson versus Silbernagel exercise therapy in chronic midportion Achilles tendinopathy: study protocol for a randomized controlled trial
      16. Achillestendinopathy: combined loading programs
      17. Jill Cook - Achilles vs patellar tendinopathy: rehabilitation challenges?!
    3. Bij twijfel denken aan
      1. Insertietendinopathie van de achillespees: Bij een insertietendinopathie van de achillespees is er sprake van klachten bij de aanhechting op de calcaneus in plaats van midportion. In vergelijking tot de revalidatie van de midportion achillespeesklacht zijn excentrische oefeningen niet geïndiceerd. Druk op de insertie van de achillespees moet vermeden worden om de achillespees te laten herstellen. In eerste instantie kan er gestart worden met statische oefeningen.
      2. Bursitis Calcaneare: De bursa calcaneare bevindt zich distaal van de achillespees en zorgt voor een soepele beweging tussen de pees en de calcaneus. Een bursitis calcaneare kenmerkt zich door zwelling bij de insertie van de achillespees. De pijnklachten komen overeen met achillespeesklachten en is daarom moeilijk hiervan te onderscheiden.
      3. Referred pain vanuit musculatuur: De m. gastrocnemicus en m. soleus kunnen bij een verhoogde tonus uitstraling geven in het gebied van de achillespees. Dit kan onder andere het gevolg zijn van actieve triggerpoints in de kuitmusculatuur. Lokale palpatie van de achillespees zal minder gevoelig zijn en ook de tenenstand zal minder klachten geven dan bij een achillespees tendinopathie. Daarnaast is er vaak in mindere mate of geen last van ochtend- en startstijfheid. In de m. soleus en m. gastrocnemicus kunnen triggerpoints gepalpeerd worden die uitstraling in het onderbeen geven.
      4. Achillespees (partieel) ruptuur: Bij de (partiële) ruptuur is er in de meeste gevallen sprake van een acuut moment. De hardloper lijkt een tik tegen zijn achillespees te krijgen en kan meestal niet verder rennen. Bij een volledige ruptuur van de achillespees is de Thompson test positief.
      5. Optimaal sporten: Welke vormen van hielpijn en hielklachten zijn er (fasciitis plantaris / hielspoor / ziekte van sever / haglund deformiteit / achilluspees / calcaneal busrsitis)