In het kort
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Neem met de fysiotherapeut door wat bij u de oorzaak is van uw klachten
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn
Voor mogelijk basis oefenprogramma bij deze klacht zie onder, en zie video waar de meeste van de onderstaande oefeningen in voorkomen.
Sport-/werkspecifiek trainen
De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn
Patellofemorale pijn: oefentherapie en chirurgie (2010). Patellofemorale pijnklachten komen veel voor en zijn lastig te behandelen. Er is consensus dat een niet-operatieve behandeling de therapie van eerste keuze is. Daarbij wordt een afwachtend beleid gepropageerd. De toegevoegde waarde van oefentherapie op zich is onduidelijk.Recent gepubliceerd Nederlands onderzoek toont aan dat gesuperviseerde en geprotocolleerde oefentherapie effectiever is bij patellofemoraal pijnsyndroom dan gesuperviseerd afwachten. Bij geselecteerde patiënten met recidiverende patellaluxatie of ernstige pijn door radiologisch aangetoonde ‘maltracking’ (foutief sporen), kan men operatief ingrijpen.
De term ‘patellofemorale pijnsyndroom’ is geen diagnose maar een symptoombeschrijving: de term geeft aan dat sprake is van kniepijn waar het patellofemorale gewricht bij betrokken is. Wát er exact mis is met het patellofemorale gewricht, is dus niet duidelijk. Vaak wordt aangenomen dat de pijn veroorzaakt wordt door het verkeerd sporen van de patella in de patellofemorale groeve. Harde bewijzen hiervoor ontbreken echter. De term wordt dus eigenlijk gebruikt voor die gevallen van anterieure kniepijn waarbij geen duidelijke oorzaak voor het probleem wordt gevonden. Veel patiënten met het patellofemoraal pijnsyndroom hebben een goed uitgelijnde en goed sporende patella. Kennelijk is het slecht sporen van de patella geen voorwaarde om klachten te ontwikkelen. Als bij een patiënt met anterieure kniepijn toevallig wel een afwijking wordt gevonden in de alignement (uitlijning of centrering) van de patella dan moet men dus zeer terughoudend zijn met het operatief corrigeren van deze ‘afwijking’. Het risico bestaat immers dat men iets opereert wat niets te maken heeft met de gepresenteerde klacht. Vaak is sprake van een eenzijdig patellofemoraal pijnsyndroom terwijl beide patellae op exact dezelfde manier zijn uitgelijnd.
Onderzoekers concluderen dat patellofemorale pijn vermoedelijk eerder een gevolg is van een chronische overbelasting van het patellofemorale gewricht dan van malalignement. Het advies is sportactiviteiten die pijn provoceren drie tot zes maanden te vermijden alvorens de belasting weer op te bouwen. Niet altijd blijkt dit afdoende te zijn. Om onduidelijke redenen kan een patellofemoraal pijnsyndroom jaren achtereen blijven bestaan.
Enkele onderzoeken hebben een vertraagde reactie aangetoond van de m. vastus medialis obliquus ten opzichte van de m. vastus lateralis bij aanspanning van de m. quadriceps . Dit fenomeen werd gevonden bij elektromyografisch onderzoek. De oorzaak hiervan is onbekend. De vertraagde reactie bestaat waarschijnlijk al voordat klachten optreden; vermoedelijk is de ‘uitgestelde’ contractie dus een risicofactor voor het ontstaan van patellofemorale pijn. Er zijn echter ook onderzoeken die het hiervoor beschreven fenomeen niet kunnen bevestigen: Powers et al. (1996) vonden geen verschil in de timing van m. vastus medialis obliquus en m. vastus lateralis tijdens wandelen, traplopen of lopen op een helling.
Men moet onderscheid maken tussen het patellofemoraal pijnsyndroom en patellofemoraleinstabiliteit. In het laatste geval is sprake van frequent recidiverende patella(sub)luxaties: de patiënt zakt regelmatig door de knie. In ernstige gevallen valt de patiënt daarbij ook op de grond. In veel gevallen schiet de geluxeerde patella direct weer terug in de patellofemorale groeve; dan is het lastig een betrouwbare diagnose te stellen. Kenmerkend voor de patellofemorale instabiliteit is een verhaal met diverse traumata en meestal ook klinisch objectieve symptomen zoals hydrops en verschijnselen van inflammatie in de dagen na een trauma. Anterieure kniepijn als gevolg van patella-instabiliteit wordt vooral gevoeld in de dagen of weken na een luxatie
Een actief beleid met nadruk op versterking van de m. quadriceps, geleidelijk opgebouwd en binnen de pijngrens, lijkt nog het meest effect op te leveren. Krachttraining van de m. quadriceps blijkt een gunstig effect te hebben op de mate van pijn en op de functie van de knie bij patiënten met het patellofemoral. De vraag is hoe het beste getraind kan worden. Zo is er de keuze uit open ketenoefeningen, gesloten ketenoefeningen of beide. Daarbij kan men overwegen om (ook) excentrisch te trainen: bij excentrisch trainen is er meer spierkracht te genereren en aldus zijn spieren sneller (of gemakkelijker) te versterken. Een concrete functionele mogelijkheid hiertoe is het afstappen van een verhoging. Selectieve training van de m. vastus medialis obliquus blijkt niet mogelijk te zijn: bij iedere quadricepsoefening contraheert deze in zijn geheel. 14,15,16 Het blijkt niet mogelijk een geïsoleerde contractie van de m. vastus medialis obliquus te bewerkstelligen. Aangeraden wordt om de oefeningen zodanig te doseren dat er geen pijn optreedt
Aanbevolen wordt om tapen uit te proberen tijdens een oefenprogramma of tijdens sportactiviteiten, vooral als men de indruk heeft dat er laxiteit bestaat van de patellofemorale banden en er laterale afglijding zou kunnen optreden. Men moet tapen echter zien als een middel om wat sneller kracht te kunnen opbouwen zonder dat het pijn doet. Tape mag niet gezien worden als de enige therapie. 29 Het verdient aanbeveling de patiënt te leren hoe deze zelf de tape kan aanleggen (in zit met een gestrekt been en ontspannen m. quadriceps).
Als de patiënt geen gunstig effect van de tape ervaart, wordt het tapen achterwege gelaten.
Wat voor tapen geldt, geldt in mindere mate ook voor braces. Er zijn aanwijzingen dat in bepaalde gevallen het gebruik van een kniebrace patellofemorale klachten voorkomt of vermindert. 26,27,29De wetenschappelijke onderbouwing is echter vrij gering. Tijdens oefenen of sporten kan men uitproberen of een brace leidt tot een betere of intensievere uitvoering van de oefening of de sport zonder dat hierbij pijn optreedt. Ook voor de brace geldt dat deze gezien moet worden als middel om beter te kunnen oefenen of presteren, en niet als therapie.
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
FysioTransparant (KvK nr. 76812103) is een initiatief van Ron van Duinen: Fysiotherapeut (BIG: 19033511604) en medisch socioloog.
e-mail: info@fysiotransparant.nl
