Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, groen: banden, rood: kapsel en geel: menisci. Dit zijn structuren die mogelijk aangedaan kunnen zijn bij een trauma van de knie
In het kort
In de knie komen bovenbeen en onderbeen bijelkaar en ligt aan de buitenzijde het spaakbeen. Zie boven afbeelding en zie video over kniegewricht
Door een trauma vinden er druk-, trek-, draai- en schuifmomenten plaats in het kniegewricht
Structuren die aangedaan kunnen zijn daarbij zijn o.a bot, kraakbeen, kapsel, banden, menisci, pezen
U kunt klachten hebben als pijn, zwelling en gevoel van instabiliteit
Binnen mogelijkheden bewegen is belangrijk
Zo nodig met huisarts bespreken of een pijnstiller zinvol is
Als klachten blijven en bewegen niet mogelijk is, is verder onderzoek (b.v rongen) soms nodig
De fysiotherapeut kan uitleg, adviezen en oefeningen geven om voorwaarden herstel optimaal te maken
Zo nodig ook samen kijken wat zinvol is om te doen, als klachten blijven of erger worden
Andere benaming: verzwikking knie of verrekking knie of kneuzing knie
Anatomie
In het kniegewricht komen bovenbeen (femur) plus onderbeen (tibia) bij elkaar en komen bovenbeen (femur) plus spaakbeen (fibula) bijelkaar aan buitenzijde onderbeen . Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en eromheen zit het kapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvloeistof. Langs het knie gewricht lopen banden en spieren en in het gewricht zitten de menisci en kruisbanden.
Zie google afbeeldingen:anatomie knie. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u zinvol zijn.
Bij een trauma van het kniegewricht, worden de inwerkende krachten in drie dimensies opgevangen. In een gewricht leidt dat tot een combinatie van druk-, trek-, draai- en schuifmomenten. Er kunnen dus verschillende structuren aangedaan zijn.
Structuren die aangedaan kunnen zijn bij een knietrauma zijn. Neem met de fysiotherapeut door welke structuren bij u aangedaan zijn. Zie ook aanvullende informatie 2.11
Vaak is er sprake van een combinatie van aangedane structuren, zoals kraakbeenletsel en meniscus en kruisband.
Na 1 week is vaak pas te onderzoeken welke structuren aangedaan zijn, omdat dan de zwelling verminderd is
Bij de knie kan het tot 10 dagen duren voordat testresultaten (dus inzicht in welke structuren aangedaan zijn) betrouwbaar zijn. Zie aanvullende informatie 2.1
Instabiliteit, met (het gevoel van) zwikken als gevolg, leidt op korte of langere termijn vaak tot schade van meniscus of kraakbeen. Een beperking in de mate van belasting voorkomt recidief zwikken en daarmee veel problemen op korte of lange termijn.
Het kniegewricht is door zijn bouw een blessuregevoelig gewricht.
Structuren die bij een knie trauma betrokken zijn vragen vaak om een lang herstel (enkele maanden)
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u van belang is
Druk-, trek-, draai- en schuifmomenten in kniegewricht door
val
auto ongeluk
uitglijden
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Pijn
Verlies van spierspanning en volume van de voorzijde bovenbeenspier (vaak al na 1 week)
Zwelling in de knie door beschadiging structuren
Bij zwelling die zich openbaard binnen 24 uur is meestal sprake van bloed door beschadiging in gewricht (70% kans op een voorste kruisbandlaesie, 20% kans op een meniscusletsel en 5% kans op een kraakbeenletsel).
Bij zwelling die langzaam onstaat in de dagen na het trauma is meestal sprake van vocht
Meniscusletsel gaat vaak gepaard met zwelling en pijn die aangegeven wordt ter hoogte van de gewrichtspleet
Instabiliteit: gevoel van 'erdoorheen zakken'.
Verminderde beweeglijkheid: Volledig buigen en/ of strekken is niet mogelijk
'Op slot zitten' van de knie of het gevoel dat het er bij bepaalde bewegingen tegenaan zit (meestal is er dan sprake van een meniscusletsel of een gescheurde kruisband)
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
Eerste behandeling: uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en eerste adviezen oefeningen
Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
Derde behandeling: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
Vierde behandeling: Enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.
Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. E.e.a is afhankelijk van uitgebreidheid van de klacht, het herstel, het oppakken van adviezen /oefeningen en van de eventueel aanwezige 'bewegingsangst'
Doorverwijzen: onderzoek / fysiotherapeut / orthopeed bij slotverschijnselen knie, verdenking botbreuk, enstige knieschijfklachten en als klachten ondanks de adviezen en oefeningen aanwezig blijven
Beleid verschilt tav een acuut knietrauma bij verdenking bandletsel
Richtlijn huisartsen (NHG): Een afwachtend beleid bij een vermoedelijk bandletsel is het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.3)
Richtlijn fysiotherapie (KNGF): Binnen 1 week naar huisarts bij een vermoedelijk bandletsel en via huisarts naar orthopeed (zie aanvullende informatie 2.8)
Een afwachtend beleid is in eerste instantie het beste in de eerste weken na de blessure bij verdenking meniscusletsel en kraakbeenletsel
Bij slotverschijnselen: binnen 2 weken naar orthopeed om artroscopie uit te voeren (meestal sprake van meniscus scheur)
Een röntgenonderzoek van de knie is zinvol als: Leeftijd ouder dan 55jr, geïsoleerde drukpijn op gewrichtskopje van het kuitbeen aan de buitenzijde van de knie, geïsoleerde drukpijn op de knieschijf, knie niet 90 graden kunnen buigen, niet vier passen kunnen lopen (Ottawa knee rule). Zie ook startpuntradiologie.nl: knie
Achterwege laten van provocerende bewegingen en houdingen
Ontlasten knie door loophulpmiddel of brace: zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen' en 'ondersteuning'. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel en welke brace nodig is.
Ice (ijs): koel de knie minstens 15 minuten. Gebruik hiervoor een cold-pack, een washandje met ijsklontjes of stromend, koud water. Leg altijd een theedoek of dunne handdoek tussen uw huid en het ijs om verbranding te voorkomen.
Compression (drukverband, elastische zwachtel, steunkous): na het koelen geeft een drukverband de knie stevigheid en tegendruk tegen de zwelling. Zie website 'fysioclub': Drukverband knie. Zie bol.com: drukverband
Elevation (verhoging): hou de knie / het been zo veel mogelijk omhoog (vooral de eerste 48 uur) en laat hem zo weinig mogelijk naar beneden hangen. Dan blijft de vochtophoping in de knie beperkt
Losmaakoefeningen vaak en kort doen, zie verder bij oefeningen
Koude pakking (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'spieren'. Zie bol.com: hot/coldpack
Het is van belang dat de zwelling na het knie trauma zo snel mogelijk afneemt zodat de belastbaarheid én de trainbaarheid van de actieve functies kunnen toenemen.
Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Knieklachten een jaar lang gevolgd (2010). Conclusie De grote meerderheid van de deelnemers rapporteerde klinisch relevant herstel. Of de MRI bij aanvang wel of geen letsel toonde, maakte nauwelijks verschil voor ervaren herstel, pijn of kniefunctie. Bij traumatische knieklachten is afwachtend beleid, in overeenstemming met de NHG-richtlijn, dus bijna altijd voldoende.
Onderzoek van de knie na een trauma (2011).Conclusie: Bij onderzoek van de knie na een trauma hebben specifieke tests om bepaalde aandoeningen te diagnosticeren beperkte betekenis, zeker bij meniscus- en collaterale bandlaesies. Kruisbandtests zoals de lachmantest hebben een goede voorspellende waarde mits uitgevoerd door getrainde onderzoekers. Betrouwbare resultaten van onderzoek naar deze tests zijn zeldzaam, zeker in de eerste lijn, door de slechte methodologie van de onderzoeken, de grote interobservervariatie en de heterogeniteit in de uitkomsten
Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
De meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek is niet aangetoond.
Indicaties voor directe verwijzing zijn: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.
Minerva, Tijdschrift voor Evidence Based Medicine. De Ottawa knieregels (2004; Volume 3; Nummer 6; Pagina 100 - 101). Is het mogelijk om bij een trauma van de knie met behulp van de 'Ottawa knieregels' een fractuur uit te sluiten en onnodige radiografieën te vermijden?
De Ottawa knieregels kunnen nuttig zijn om in geval van een knietrauma de noodzaak van radiografisch onderzoek in te schatten en aldus het gebruik ervan te beperken. Ze bezitten een zeer goede sensitiviteit. Er zijn echter nog onvoldoende studies over de betrouwbaarheid van deze test en praktische problemen beperken de toepasbaarheid ervan.
Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H1 (Contusie van de mediale femurcondylus), Koos van Nugteren
Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H5 ( Partiële ruptuur van het ligamentum collaterale mediale en volledige ruptuur van de voorste kruisband), Koos van Nugteren
Boek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis H8 (Kraakbeenletsel van een van de femurcondylen) en en 8a (Addendum kraakbeenletsel en posttraumatische artrose bij sporters), Koos van Nugteren, Dos Winkel
MR imaging referral by the general practitioner was not cost-effective in patients with traumatic knee symptoms; in fact, MR imaging led to more healthcare costs, without an improvement in health outcomes.
De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).
Bewegingsonderzoek om ruptuur extensiemechanisme uit te sluiten:
onmogelijkheid om het aangedane beengestrekt op te tillen
palpabele delle (indeuking) in de m.quadriceps
verschil in hoogte van de twee patellae (patella alta = patellapeesruptuur; patellabacha = quadricepspeesruptuur)
onmogelijkheid om het been te belasten
Actie: Bij een verdenking op een ruptuur extensiemechanisme : verwijzen naar de (huis)-arts.
Aandoening: ruptuur extensiemechanisme
Definitie: gedeeltelijke of volledige scheuring van de quadriceps- of patellapees Ongevalsmechanisme: low-velocitytrauma (meestal bij ouderen), sport- of motorongelukken (meestal bij jongeren)
Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.
Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.
Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
CME online: Acuut knieletsel, Hr. Tak, sportfysiotherapeut en mede-auteur van het herziene KNGF Evidence Statement Acuut Knieletsel
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u van belang is
