Band: Achterste kruisband letsel

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken
SAM 5529
  • Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, in groen achteste kruisband

In het kort (van website 'thuisarts.nl)

  • U heeft verschillende soorten kniebanden: de kruisbanden en de kniebanden aan de zijkanten van de knie.
  • Ze kunnen uitrekken of inscheuren door bijvoorbeeld sport.
  • In een paar uur wordt de hele knie dik of een zijkant van uw knie.
  • Blijf zo normaal mogelijk bewegen als dat gaat met de pijn.
  • Geef uw knie bij veel pijn een paar dagen rust.
  • Probeer de knie steeds meer te bewegen: buigen en strekken, er voorzichtig op gaan staan en stukjes lopen.
  • Ga binnen 1 week naar de huisarts bij een vermoedelijk bandletsel 
  • Als u steeds door uw knie heen zakt, stuurt de huisarts u door naar een orthopeed.
  • Kniebanden genezen meestal vanzelf. Dit kan een paar weken tot maanden duren.
    • Andere benaming: AKB letsel of gescheurde achterste kruisband of scheur achterste kruisband of beschadigde achterste kruisband of overrekte achterste kruisband
    • Anatomie
      • In het kniegewricht komen twee botten (bovenbeen en onderbeen) bij elkaar. Tussen deze 2 botten zitten twee halve ringen van kraakbeen: de menisci. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en rond het gewricht zit gewrichtskapsel met daarbinnen gewrichtsvocht. Langs het kniegewricht lopen bandjes en pezen van spieren. Tussen de bandjes liggen slijmbeurzen. Binnen in het gewricht lopen de kruisbanden. 
      • De achterste kruisband verbind het dijbeen met het scheenbeen, stabiliseert het kniegewricht en zorgt ervoor dat het scheenbeen niet naar achteren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen
      • Zie website 'zorg voor beweging': animatie filmpje met uitleg over het kniegewricht.
      • Zie google afbeeldingen: achterste kruisband. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn. 
      • Zie 'anatomie' op deze site en kijk bij 'knie'
    • Beschadiging van de achterste kruisband komt minder vaak voor dan letsels van de andere knie gewrichtsbanden.
    • De achterste kruisband scheurt zelden van het bot af, maar wordt meestal opgerekt
    • Het letsel van de achterste kruisband treedt vaak op in combinatie met letsels aan de buiten-achterzijde knie: buitenste knieband en buitenste meniscus. Zie ook het onderwerp 'trauma knie' op deze site
    • De mate van restinstabiliteit, het lichaamsgewicht en de mate van belasting bepalen de kans op eventuele slijtage in de toekomst tgv een achterste kruisband letsel. Bij operatie is kans op slijtage niet minder.
    • Herstel van een knieband letsel duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar. Eea is afhankelijk van de situatie van het gewricht voor de blessure (was er sprake van artrose?), de ernst van de blessure, of andere structuren (meniscus, kraakbeen, buitenste knieband, kapsel) erbij betrokken zijn en de mate van belasting na de blessure (belastend werk of sport)
    • Beleid verschilt tav achterste kruisbandletsel
      • Richtlijn huisartsen (NHG): Een afwachtend beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel is het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.5)
      • Richtlijn fysiotherapie (KNGF): Binnen 1 week naar huisarts bij een vermoedelijk kruisbandletsel en via huisarts naar orthopeed (zie aanvullende informatie 2.8.3)
    • Voor algemene en uitgebreide informatie over een bandletsel, zie het onderwerp 'bandletsel' op deze site

    Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

    • Van voor inwerkende kracht op het onderbeen bij gebogen stand van de knie 
      • “Dashboard letsel” bij een frontale aanrijding met de auto
      • Stoot voorzijde onderbeen, bijvoorbeeld tegen een paaltje op een bromfiets
      • Schop tegen voorkant onderbeen
    • Botbreuk onderbeen of bovenbeen
    • Geforceerde kniebuiging

    Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

    • Pijn 
      • Bij belasten
      • Pijn achter de knieschijf doordat het onderbeen naar achteren zakt
    • Zwelling door bloed in gewricht bij beschadiging kruisband binnen enkele uren na blessure. Zwelling die na enkele dagen ontstaat is meestal vocht in het gewricht en dan is er niet sprake van beschadiging van de kruisband.
    • Instabiliteit / een gevoel van 'erdoorheen zakken' (bv bij trap af lopen)
    • Overstrekking in de knie
    • Verkramping / overbelasting van de spier aan de voorzijde van het bovenbeen (quadriceps) omdat die het naar achter uitzakken van het onderbeen tracht te voorkomen.

    Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

    • Fysiotherapeut
      • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder.
    • Huisarts
    • Specialist, orthopeed
      • Onderzoek: MRI / artrogram / kijkoperatie, zie ook startpuntradiologie.nl: knie
      • Immobilisatie: gipsspalk, brace (de PCL Jack brace heeft een veersysteem dat ervoor zorgt dat het onderbeen, ook bij buigen van de knie, op de juiste plaats wordt gehouden)
      • Operatie: reconstructie achterste kruisband. Meestal is een operatie aan de achterste kruisband niet nodig. Voor een operatie (liefst binnen 1 jaar na letsel ) wordt gekozen als er instabiliteit in de knie blijft bestaan, bij ernstige pijnklachten achter de knieschijf en als ivm werk of sport optimale stabiliteit nodig is (zie aanvullende informatie 2.1 en 2.2)
      • Zie website's

    Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

    • Richtlijn huisartsen
      • Als de zwelling en de pijn meevallen en het been kan belast worden, probeer dan gewoon te blijven bewegen. Beweging is dan juist goed voor het herstel.
      • Tijdelijk ontzien achterstekruisband dmv loophulpmiddel
    • Richtlijn fysiotherapie: Zie 'orthopedie Janssen': Mogelijk protocol bij geen operatie en mogelijk protocol bij operatie
      • Binnen 2 weken via huisarts naar orthopeed
      • Beschermen achterste kruisband: Gipskoker en lopen met krukken
    • Algemeen
      • Loophulpmiddel: zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'lopen' en 'ondersteuning'). Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl.
        • Hqdefault
      • Gebruik maken van een ijspakking (tien minuten per keer, twintig minuten tussen elke koelperiode, doekje tussen pakking en huid doen) om de pijn te dempen 
      • Maak bij het traplopen een aansluitpas (bij veel pijn)
      • Voorkom lang staan
      • Voorkom overstrekking in de knie
      • Bij het in en uit de auto stappen  over de zitting draaien en gebruik maken van de handen 
    • Ontspannen / pijn verminderen
      • Massage. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage knie %2B onderbeen

      • Losmaakoefeningen vaak en kort doen, zie verder bij oefeningen

      • Koude pakking (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'spieren'

      • Warmtepakking op spieren bovenbeen
    • Bewegen, werken, sporten

        • Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
        • Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is: duurtraining (wandelen, fietsen, zwemmen) en/of intervaltraining (bijvoorbeeld inspanningsblokjes van 5 minuten) en/of krachttraining. Trainen in het water is zinvol omdat de spieren versterkt worden, zonder dat kniegewrichten te zwaar belast wordt. Zie ook video's op website 'physiotec', aquatherapie.
        • Probeer in plaats van te lopen meer te fietsen. Een snorfiets of een fiets met een lage instap is ideaal voor mensen met knieklachten.
        • Zorg voor goede warming up en cooling down
        • Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
        • Wandelen: liever vaak en korte afstanden dan 1 maal een lange afstand 
        • Fietsen / hometrainer is een goede activiteit bij kraakbeenletsels in de benen
        • Bij fitness: Trainen zonder of met beperkte gewichten
        • Terugkeer naar sport / zwaar werk op volgende voorwaarden:
          • Volledig kunnen buigen en strekken in knie
          • Normale quadriceps (spier voorzijde bovenbeen) kracht
          • Geen instabiliteit of doorzakgevoel
          • Geen angst voor nieuw letsel.

    Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

    SAM 3820

    • Punten die van belang zijn bij een voorste kruisbandoperatie
      • Volg altijd instructies van de eigen specialist en fysiotherapeut
      • Voor mogelijk protocol, maak met de fysiotherapeut een oefenpramma wat aansluit bij uw situatie.
      • Oefenen op geleide van de pijn. Eventuele pijn bespreken met de fysiotherapeut.
      • Aandachtspunten bij het oefenen de eerste 6 weken na de operatie:
        • Voorkom overstrekking in de knie tijdens het oefenen en hef het been niet met een licht gebogen knie. (de VKB wordt sterk belast in 30° buiging en bij (bijna) volledige strekking van de knie)
        • Knie niet geforceerd buigen 
        • Krachttraining door veel herhalingen en een lage belasting
        • Gesloten-ketenoefeningen (van 0°-60°buiging) zijn veiliger en effectiever en resulteren in minder trek op de genezende VKB. Voorbeelden gesloten ketenoefeningen zijn de ‘leg press’, de ‘squat’ en de ‘step-up’
      • Voortgang evalueren dmv zgn 'stoplichten'. Naar volgende fase in revalidatie bij voldoen aan specifieke criteria (bepaald de fysiotherapeut!): vocht in knie, beweeglijkheid knie, pijn, controle quadriceps, looppatroon. Zie ook aanvullende informatie: 2.13
      • Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid: 
        • Eerste weken knie buigingen tot 30 graden, daarna uitbouwen naar 45 graden en maximaal naar 100 graden tot 12 weken na de blessure
      • Krachtoefeningen bovenbeenspieren (dus ook de niet aangedane zijde!), de romp (core stability)
        • Geïsoleerde krachtoefening van de spier aan de achterzijde bovenbeen zijn na 12 weken toegestaan (bij aanspannen hamstring trek scheenbeen naar achteren!)
        • De spier aan de voorzijde van het bovenbeen is de belangrijkste spiergroep die het naar achter uitzakken van het onderbeen voorkomt. 
      • Stabiliteitsoefeningen (balans en coordinatie)
      • Kracht- en uithoudingsvermogen: Hometrainer, crosstrainer, looptraining
      • De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
      • Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
      • Sportspecifieke oefeningen en training

    SAM 2242 1

    De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn

    1. Websites
      1. Twitter: FC kruisband
      2. Optimaal sporten: Is een kniebrace na een blessure aan de kruisbanden of meniscus effectief?
      3. Zie ook op deze site de onderwerpen: Knietrauma / bandletsel / hulpmiddelen / instabiliteit knie
    2. Onderbouwing 
        • Een Zweeds gerandomiseerd onderzoek onder 121 jonge, sportieve volwassenen (18-35 jaar) vergeleek het resultaat van een operatie met dat van revalidatie (intensieve fysiotherapie). Alleen bij aanhoudende klachten in een later stadium werd alsnog een reconstructie verricht. Resultaat na 5 jaar: de helft van de patiënten uit de conservatieve behandelingsgroep heeft een kruisbandreconstructie gehad. De uitkomsten in beide groepen waren gelijk: stabiliteit van de knie, pijnklachten en hervatten van sportactiviteiten. Ook bleek een conservatieve benadering niet vaker te leiden tot meniscusproblemen of degeneratieve afwijkingen in de knie. Verder was er geen verschil in de uitkomsten tussen patiënten die direct geopereerd werden, en patiënten die eerst conservatief behandeld werden. Dit onderzoek ondersteunt de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen: conservatief beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel
      1. Google scholar: achterste kruisbandletsel
      2. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (2010)
        1. Kernboodschappen
          1. De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
          2. Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
          3. De meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek is niet aangetoond.

            Indicaties voor directe verwijzing zijn: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.

        2. Algemeen 

          1. Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden.
          2. Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen.
          3. Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
          4. Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
          5. Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
          6. De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
          7. Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
          8. Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
      3. Revalidatie orthopedie Janssen: Achterste kruisband / achterste kruisband conservatief / achterste kruisband operatief
      4. Onderzoek / meetinstrumenten
        1. Ganganalyse Nijmegen
        2. Fysiostart: diagnostische testen knie
        3. Knee resource: Posterior cruciate ligament
        4.  Physiotutors:
          1. Test bij verdenking achterste kruisbandletsel
          2. Basis knieonderzoek
          3. Knieonderzoek
          4. Loopcyclus & loopanalyse
        5. Functionele prestatie van de onderste extremiteit kan worden vastgelegd middels verschillende testen (o.a. figure-of-8-hoptest, sidehoptest, single-leg triple hoptest), waarbij de single-leg triple hoptest (SLTH) het meest bruikbare instrument is
      5. KNGF evidence statement: acuut knieletsel
        1. De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).

        2. Voor het diagnosticeren van achterste-kruisbandletsel geeft de combinatie van meerdere testen de hoogste
          sensitiviteit en specificiteit (Rubinstein et al., 1994; Solomon et al., 2001; Malanga et al., 2003; Lubowitz etal., 2008). De meest logische testvolgorde is:
          1. Achterste-schuifladetest
          2. Step-offtest, ook wel zwaartekrachtteken of
            ‘posterior-lag-sign’ genoemd
          3. Actieve-quadricepstest
        3. Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.

        4. Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.

        5. Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.

        6. Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.

        7. Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.

        8. Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening
          op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.

      6. Oefeningen
        1. Zie 'fysiohome', afspeellijst met oefeningen op video: Gescheurde kruisband
        2. Revalidatie Achterste Kruisband Nadine Broersen deel 1 en deel 2
        3. Bohn Stafleu van Loghum: e-learning 'revalidatie na een voorste kruisband reconstructie. Voor mogelijk revalidatieprogramma, zie onder. 
          • Behandelfase 1
            • Doel: Verminderen hydrops, 0 graden strekking, quadricepscontrole, actief dynamisch looppatroon
            • Behandeling: Mobiliteit
              • Mobilisaties patella door fysiotherapeut: Binnen 6 wk li=re
              • Strekking (zonodig met hulp fysiotherapeut) knie naar 0 graden: Binnen 2-4wk.  
              • Heel slides ter verbetering flexie knie: 130 graden binnen 4-6wk. Zie website 'Nicky van Melick': Heelslides in ruglig
              • Opbouwen strekking na week 5 van 90 graden naar 45 graden en na week 6 van 90 graden naar 20 graden
            • Behandeling: Kracht
              • Opbouwen quadricepsoefeningen van isometrisch naar concentrisch naar excentrisch
              • Gesloten ketenoefeningen quadricepstraining van 0 graden naar 60 graden
              • Openketen oefeningen quadriceps na week 4 van 90 graden naar 45 graden, week 5 van 90 naar 30 en week 6 van 90 naar 20 (bij BPTB met extra weerstand en  bij HS zonder extra weerstand)
              • Activeren quadriceps (evt met hulp fascilitatietechnieken of electrostimulatie)
              • Krachttraining gluteaalmusc., hamstring en kuitmusc.
            • Behandeling: Neuromusc.
            • Wandelen met krukken zolang looppatroon niet goed is en fietsen op hometrainer als flexie 100 graden mogelijk is (Letten op kwaliteit bewegen!)
          • Voorwaarden om naar fase 2 te gaan
            • Goede wondheling
            • Geen pijn bij oefeningen fase 1
            • Vocht in knie is minimaal
            • Normale beweeglijkheid knieschijf
            • Volledige strekking knie en buiging van 120 graden
            • Aanspannen quadriceps
            • Actief dynamisch looppatroon zonder krukken
            • Neuromusc. oef. goed kunnen uitvoeren van fase 1
          • Behandelfase 2
            • Doel: Klachtenvrij uitvoeren sport en fysiek zwaar werk
            • Behandeling:  Mobiliteit
              • Volledige beweeglijkheid knie
            •  Behandeling: Kracht
              • Gesloten ketenoef. quadriceps vanaf week 8 van 90-0 gr.
              • Open ketenoef. quadriceps in week 6 van van 90-20gr, in week 7 van 90-10gr. en in week 8 van 90-0 (vanaf week 12 bij HS pas extra weerstand toevoegen!!)
              • Training gluteaalmusc., hamstring, kuitmusc. intensiveren
              • Voor alle krachtoefeningen geld: aantal herhalingen verminderen en weerstand verhogen
            •  Behandeling: Neuromusc
              • Van statisch naar dynamisch
              • Balans voor-, achter- en zijwaarts
              • 2 benige sprongen
              • Opvang balans verstoring
            • Activiteiten / sporten
              • Buiten fietsen
              • Crosstrainer en roeien
              • Vanaf week 10-12: joggen
              • Agilitytraining3
          • Voorwaarden om naar fase 3 te gaan
            • Correct uitvoeren neuromusc. oef.
            • LSI hoger dan 80% voor hoptestbatterij
            • Afnemen IKDC en/of KOOS
          • Behandelfase 3
            • Doel: terugkeer naar sport/werk
            • Behandeling: Mobiliteit
              • Behoud beweeglijkheid patella en knie
            • Activiteiten / sporten
              • Intensiveren sportspec. training
            • Terug naar sport
              • Geen pijn bij sportactiviteiten
              • Geen gevoel van 'door knie te zakken' of angst tijdens sporten
              • Correct looppatroon: zie 'ganganalyselijst Nijmegen' en correct uitvoeren sportspecifieke bewegingen
              • LSI 90%-100%  voor quadriceps en hamstringkracht
              • LSI 90% bij hoptesten
              • Drop jump met videoanalyse voor kwaliteit bewegen. Letten op lateroflexie romp, optreden knievalgus en voldoende flexie bij landen, Zie website 'Nicky van Melick': Drop jump
        4. CME online voor fysiotherapeuten. Voorste kruisbandruptuur: Anatomie, mechanisme en diagnostiek en revalidatie en preventie, A. Benjaminse
          1. De revalidatie wordt in vijf fasen ingedeeld: Zie video's onder 'Revalidatie programma na een VKB operatie' (engels)
            1. Fase 1 (preoperatieve fase):  Oefeningen voor- en na operatie
              1. Preoperatief dient er aandacht te worden besteed aan de volgende aspecten:volledige beweeglijkheid van de knie;
                 geen zwelling; een normaal gangpatroon; kracht van de m. quadriceps (maximaal 20% of minder); mentale voorbereiding.
              2. Behouden van een pijnvrije ROM.
                1. Isometrische quadricepscontractie in langzit: Span de quadriceps aan en strek de knie (knieholte naar beneden duwen).
                2. Rustig de knie buigen door in langzit de hak naar de bil toe te schuiven.
                3. Knie-extensie: Met hak op handdoek rusten, de knie rustig naar beneden laten zakken
              3. Oefenen van de m. quadriceps.
                1. Staand op twee benen kleine kniebuigingen maken (van extensie naar 30⁰ flexie en terug).
                2. Staand op het aangedane been kleine kniebuigingen maken (van extensie naar 30⁰ flexie en terug).
                3. Op de onderste trede van een trap stappen (of iets stabiels van soortgelijke hoogte).
              4. Oefenen van m. hamstrings.
                1. In buiklig de knie buigen, geassisteerd door het niet-aangedane been.
                2. In buiklig de knie buigen.
                3. In buiklig de knie buigen met een gewichtje om de enkel
            2. Fase 2 (0 tot 6 weken postoperatief): week 1 / week 2 / week 3 / week 4 / week 5 
              1. Neuromusculaire training
                1. Staan op één been op een stabiele ondergrond.
                2. Staan op twee benen/ één been op een instabiele ondergrond (trampoline, tol, BOSU-bal, egels).
                3. Pully: het aangedane been in squathouding, het goede been aan de pully voorwaarts/ achterwaarts.
                4. Verhoging op- en afstappen met het aangedane been.
                5. Plank, leunen op ellebogen en voeten. Indien mogelijk: speedfootladder (voorwaarts, tripling, skipping)
              2. Krachttraining: Active straight leg raise, legpress, good morning, squat, crab walk voorwaarts/zijwaarts
              3. Uithoudingsvermogen: hometrainer en crosstrainer
              4. Criteria om aan fase 3 te beginnen: ROM 0-0-120, controle van de quadriceps, minimale zwelling van de knie, normale beweeglijkheid, volledig kunnen belasten bij het lopen
            3. Fase 3 (6 tot 12 weken postoperatief): week 6 week 7 / week 8week 9 / week 10 / week 11
              1. Neuromusculaire training
                1. Staan op twee benen/ één been op een instabiele ondergrond (trampoline, tol, BOSU-bal, egels).
                2. Staan op één been met dubbeltaak (bijvoorbeeld bal gooien en vangen).
                3. Staan op één been terwijl de fysiotherapeut of mede-revalidant de balans verstoort.
                4. Ster:
                  1. Staan met één been op de egel en met het niet-aangedane been kanten aantikken.
                  2. Staan op het aangedane been en stabiliteit behouden
                5. Pully: Op trampoline met aangedane been in squathouding. Goede been aan pully voorwaarts/ achterwaarts/ zijwaarts/ links-rechts bewegen.
                  Verhoging op- en afstappen met aangedane been.
                6. Swissball:
                  1. Opdrukken
                  2. Rugligging met de voeten op de bal en de plank
                  3. Bruggetje maken met de rug op de bal en om en om been heffen.
                  4. Voeten op de grond, ellebogen op bal en plank maken met om en om benen heffen.
                7. Speedfootladder:
                  1. Voorwaarts
                  2. Zijwaarts
                  3. Tripling
                  4. skipping
                8. Squat twee benen op een instabiele ondergrond (trampoline, tol, BOSU-bal, egels)
                9. Squat op één been op een instabiele ondergrond (trampoline, tol, BOSU-bal, egels)
              2. Krachttraining: Legpress, Legcurl, Uitvalspas, Squat
              3. Uithoudingsvermogen: hometrainer en crosstrainer
              4. Criteria om aan fase 4 te beginnen
                1. volledige beweeglijkheid
                2. geen pijn
                3. geen zwelling
                4. bereiken van de belastbaarheid die nodig is voor lichte sportactiviteiten
            4. Fase 4 (13 tot circa 26 à 30 weken postoperatief): week 12 en week 13 / week 14 / week 15 / week 16 / week 17 / week 18
              1. In deze fase mogen ook zwaardere stabiliserende oefeningen worden uitgevoerd, zoals kap- en draaibewegingen, tempowisselingen en richtingsveranderingen, springen en hinkelen (afgestemd op de vaardigheid van de patiënt). Tevens wordt ook de training hervat (met gecontroleerde opbouw van duur en intensiteit) van niet-contactsporten waarbij men niet draait en springt (fitness, joggen, wielrennen en dergelijke).
              2. Neuromusculaire training in fase 4
                1. Egel: op één been staan
                  1. Bal gooien
                  2. In series met de voet van het niet-aangedane been rondjes maken met de bal op de grond
                2. Pully: Op trampoline met het aangedane been in squathouding. Goede been aan pully met voorwaarts/ achterwaarts/ zijwaarts/ links-rechts bewegen.
                3. Swissball:
                  1. Opdrukken
                  2. Rugligging met de voeten op de bal (plank)
                  3. In series voeten op de grond, ellebogen op bal en plank maken met om en om benen heffen, inclusief zijwaarts, links en rechts
                4. Sprongen:
                  1. Op verhoging springen
                  2. Met één been afzetten, op twee benen landen
                  3. Kikkersprongen met twee benen afzetten, op één been landen
              3. Krachttraining: Legpress, Uitvalspas, Good morning, Squat op egels
              4. Training van het uithoudingsvermogen: Fietsen (aeroob en anaeroob bereik), crosstrainer (aeroob en anaeroob bereik)
              5. Criteria om met de sportspecifieke training (fase 5) te starten
                1. subjectieve IKDC-score van minimaal 70;
                2. negatieve Pivot shift test of geen giving-way episodes na de operatie;
                3. een niveau van isokinetische knie-extensie (maximale torque / lichaamsgewicht) van ten minste 40% (mannen) en 30% (vrouwen) bij 300°/sec en 60% (mannen) en 50% (vrouwen) bij 180°/sec.
            5. Fase 5 (6 tot 12 maanden postoperatief): terug naar sport training Fase 5 wordt in de volgende deelfasen opgedeeld:
              1.  fase 5a Dynamische stabilisatie en versterken van de ‘core’ (bekken, buik, romp, heup).
                1. verbeteren van gewichtdragende activiteiten op één been met toenemende mate van knieflexie
                2. verbeteren van symmetrie in de onderste extremiteit tijdens rennen
                3. verbeteren van balans op één been in gesloten keten
                4. Criteria om door te gaan naar fase 5b
                  1. Het kunnen uitvoeren van een single-leg squat tot minimaal 60° knieflexie en vijf seconden vasthouden, met behoud van symmetrie.
                  2. Een ritmisch looppatroon zonder grove visuele asymmetrie tijdens het rennen (loopband 10 tot 16 km/u).
              2. fase 5b Verbeteren van de functionele kracht.
                1. verbeteren van de kracht van de onderste extremiteit;

                2. verbeteren van de verdeling van de kracht (betere symmetrie) tijdens activiteiten die stand op twee voeten vereisen;

                3. verbeteren van het opvangen van de krachten bij het landen op één been.

                4. Criteria om door te gaan naar fase 5c

                  1. Links-rechtssymmetrie bij isokinetische knieflexie en -extensie in maximale torque (verschil binnen de 15% bij 180°/sec en bij 300°/sec) en links-rechtssymmetrie bij isokinetische heupabductie, maximale torque (verschil binnen de 15% bij 60°/sec en 120°/sec).

                  2. Symmetrische verdeling van de kracht tijdens squatten tot 90° knieflexie (< 20% links-rechtsverschil).

                  3. Symmetrische verdeling van kracht bij het landen op één been bij een 50cm-vertesprong (maximale kracht dient <3,3 keer het lichaamsgewicht te zijn en het verschil binnen de 10% met het andere been).

              3. fase 5c Verbeteren van kracht (hoger niveau dan voor blessure).
                1. het verbeteren van de kracht van één been;
                2. het verbeteren van de weerstand tegen vermoeidheid van de onderste extremiteit;
                3. het verbeteren van de biomechanica van de onderste extremiteit tijdens plyometrische activiteiten.
                4. Criteria om door te gaan naar fase 5d
                  1. Eenbenige afstandssprong (single leg hop for distance): afstand binnen 15% van de niet-aangedane zijde.
                  2. Eenbenige kruislinkse afstandssprong (crossover hop test): afstand binnen 15% van de niet-aangedane zijde.
                  3. Eenbenige sprongen over een afstand van zes meter: tijd binnen 15% van de niet-aangedane zijde.
                  4. Eenbenige verticale sprong: binnen 15% van de niet-aangedane zijde.
                  5. Evaluatie van de tuck jump: 15% puntenverbetering van een score van 80 punten.
              4. fase 5d Verbeteren van de sportspecifieke vaardigheden en maximalisatie van de ontwikkeling van de sporter.
                1. verbetering van het vertrouwen in de kniestabiliteit bij activiteiten die met een hoge intensiteit verandering van richting vereisen
                2. verbeteren van symmetrisch belastingspatroon van de benen
                3. gebruik van een veilige techniek bij het uitvoeren van plyometrische oefeningen met hoge intensiteit (toegenomen knieflexie, afgenomen knieabductie en symmetrische verdeling van krachten en beweging van de benen)
            6. Criteria om de sportactiviteiten te hervatten
              1. Zie meetinstrument 'Sport activity rating scale'
              2. Tuck jump assessment
                1. Het evalueren van de landingstechniek kan relatief makkelijk voor, tijdens en na de traininggedurende de revalidatie worden uitgevoerd. De patiënt voert tien seconden tuck jumps uit en tijdens deze tien seconden heeft de therapeut de gelegenheid om visueel een aantal criteria te scoren. Deze tuck jump-criteria zijn opgenomen in figuur 1 en kunnen als richtlijn worden gebruikt. Tijdens de revalidatie kan vervolgens aandacht worden besteed aan de items waarop de patiënt slechter scoort.
              3. Landing Error Scoring System (LESS). Zie 'Science for sport'
                1. Met de Landing Error Scoring System (LESS) wordt de sprongtechniek gescoord (zie tabel 13 en figuur 2). Hierbij worden simpelweg de ‘fouten’ bij een serie direct observeerbare items genoteerd. Een hogere LESS-score betekent een slechtere techniek bij de landing na een sprong: hoe lager de LESS-score, hoe beter de landingstechniek. De sporter springt met twee benen vanaf 30 cm. hoogte naar beneden en na de landing op de grond maakt hij/zij direct een zo hoog mogelijke verticale sprong. De afstand waarop de persoon moet landen is 50% van de lichaamslengte. In de eerste set items wordt de onderste extremiteit en positie van de romp bij het eerste contact bij de landing gescoord. In de tweede set wordt de positie van de voeten gescoord, zowel bij het eerste contact als wanneer de voeten volledig in contact zijn met de grond en tussen het eerste contact met de grond en de maximale flexie van de knie. De derde set items onderzoekt de bewegingen van de onderste extremiteiten en de romp tussen het eerste contact met de grond en de maximale flexie van de knie, of ten tijde van de maximale knie-valgushoek. Uiteindelijk wordt ook de globale sagittale beweging en de algemene kwaliteit van de landing gescoord. Er worden zowel in het sagittale vlak als het frontale vlak items gescoord. Waarbij het idee is dat de persoon een ‘fout' krijgt wanneer iets meer risicovol is. Je kan het gemiddelde aantal foutscores van drie sprongen nemen voor een betrouwbare indicatie van de toegepaste bewegingstechniek van de sporter. Een hogere LESS-score betekent een slechtere techniek bij de landing na een sprong: hoe lager de LESS-score, hoe beter de landingstechniek. 
                  1. Excellent: Less ≤ 5
                  2. Goed: 4 < LESS ≤ 5
                  3. Gemiddeld: 5 < LESS ≤ 6
                  4. Slecht: LESS > 6
              4. . Modified Agility T-test (MAT)
                1. De MAT wordt gebruikt om de snelheid van de patiënt te bepalen onder het uitvoeren van richtingsveranderingen, zoals voorwaarts sprinten, links en rechts shuffelen en achteruit rennen (zie figuur 3). Beginnend bij pylon A rent de patiënt naar pylon B om deze aan te raken met de rechterhand. Vervolgens shuffelt de patiënt naar links zonder de benen te kruisen, ondertussen steeds vooruit kijkend, raakt pylon C aan met de linkerhand en shuffelt vervolgens naar rechts, naar pylon D en raakt deze aan met de rechterhand. Daarna shuffelt de patiënt terug naar pylon B en raakt deze aan met de linkerhand. Dan rent de patiënt achterwaarts terug naar pylon A. Dit alles dient zo snel mogelijk te gebeuren. De test kan in beide richtingen worden uitgevoerd, waarbij de tijd om het parcours te voldoen linksom of rechtsom minder dan 10% van elkaar af dient te wijken.
                2. Zie afbeelding
              5. Hop-tests
              6. IKDC-score
              7. SARS
              8. Global Knee Function Rating (VAS)
            7. Vergelijking van instructies met interne en externe focus
              1. Éénbenige balans op instabiele ondergrond: 
                1. Bewaar je balans door het stabiliseren van je lichaam.
                2. Bewaar je balans door het horizontal houden van de stok.
              2. Één-benige squat (figuur 19)
                1. Sta op 1 been en buig langzaam je knie, waarbij je je knie recht boven je voet houdt.
                2. Sta op 1 been en reik langzaam naar de pion met je knie, terwijl je naar beneden gaat.
              3. Single-leg hop for distance
                1. Spring zo ver mogelijk. Focus je op het zo snel mogelijk strekken van je knie tijdens de afzet.
                2. Spring zo ver mogelijk en zet je zo hard mogelijk af van de grond.
              4. Lunge (figuur 20)
                1. Buig je heup en knie tot 90⁰. Hou je voorste knie boven je voet en zorg dat je knie niet naar binnen beweegt.
                2. Doe alsof je een plank in je rug hebt en richt je knie naar de pion recht voor je.
              5. Tweebenige squat
                1. Buig je knieën terwijl je je knieën recht boven je voeten houdt.
                2. Doe alsof je op een stoel gaat zitten en richt je knieën naar de pion recht voor je.
              6. Double leg drop vertical jump
                1. Landt met je voeten op schouderbreedte en buig je knieën terwijl je je knieën recht boven je voeten houdt.
                2. Landt op de aangegeven markeringen op de vloer en richt je voeten en knieën naar de pion.
              7. Vertical jump zo hoog mogelijk (Wulf)
                1. Spring zo hoog mogelijk en reik zo hoog als je kunt met je vingers.
                2. Spring zo hoog mogelijk en focus op de latjes, zo hoog mogelijk reikend als je kunt.
              8. Wenden en keren
                1. Beweeg je romp naar voren, buig door je knie en hou je knie boven je tenen terwijl je van richting verandertt.
                2. Probeer bij de richtingsverandering een vloeiende beweging te maken als je je zo hard mogelijk afzet van de grond en richt je romp en tenen naar de
                  richting die je op gaat
      7. NtvG: Langetermijnuitkomsten achterstekruisbandletsel (2013). Het conservatief behandelen van acute geïsoleerde letsels van de achterste kruisband geeft ook op langere termijn goede functionele en subjectieve uitkomsten. Dat concludeert een artikel in The American Journal of Sports Medicine (2013; epub 7 mei) aan de hand van een lang vervolgd cohort van 68 patiënten

    Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is