Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn.
Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, in groen achteste kruisband (AKB)
In het kort
De achterste kruisband (AKB) (zie website 'Blausen' de video:Kruisband )
Verbind het onderbeen met het bovenbeen (zie boven tekening)
Stabiliseert het kniegewricht
Zorgt dat het onderbeen niet naar achteren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen
Letsel AKB treedt vaak op in combinatie met letsels aan kraakbeen in knie, meniscus of andere banden in knie
Er is meestal sprake van oprekking van de AKB
Mogelijke oorzaken zijn: Van voor inwerkende kracht, botbreuk
Er kan sprake zijn van pijn, zwelling rond knie en instabiliteit van de knie
Advies bij vermoedelijk AKB letsel: binnen 2 weken via huisarts naar orthopeed
Eerste weken advies: lopen met krukken en gipskoker/ brace
Herstel duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar.
De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan herstel
Andere benaming: AKB letsel of gescheurde achterste kruisband of scheur achterste kruisband of beschadigde achterste kruisband of overrekte achterste kruisband
Anatomie
In het kniegewricht komen twee botten (bovenbeen en onderbeen) bij elkaar. Tussen deze 2 botten zitten twee halve ringen van kraakbeen: de menisci. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en rond het gewricht zit gewrichtskapsel met daarbinnen gewrichtsvocht. Langs het kniegewricht lopen bandjes en pezen van spieren. Tussen de bandjes liggen slijmbeurzen. Binnen in het gewricht lopen de kruisbanden.
De achterste kruisband verbind het dijbeen met het scheenbeen, stabiliseert het kniegewricht en zorgt ervoor dat het scheenbeen niet naar achteren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen
Zie google afbeeldingen: achterste kruisband. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn.
Beschadiging van de achterste kruisband komt minder vaak voor dan letsels van de andere knie gewrichtsbanden.
De achterste kruisband scheurt zelden van het bot af, maar wordt meestal opgerekt
Het letsel van de achterste kruisband treedt vaak op in combinatie met letsels aan de buiten-achterzijde knie: buitenste knieband en buitenste meniscus. Zie ook het onderwerp 'trauma knie' op deze site
De mate van restinstabiliteit, het lichaamsgewicht en de mate van belasting bepalen de kans op eventuele slijtage in de toekomst tgv een achterste kruisband letsel. Bij operatie is kans op slijtage niet minder.
Herstel van een knieband letsel duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar. Eea is afhankelijk van de situatie van het gewricht voor de blessure (was er sprake van artrose?), de ernst van de blessure, of andere structuren (meniscus, kraakbeen, buitenste knieband, kapsel) erbij betrokken zijn en de mate van belasting na de blessure (belastend werk of sport)
Beleid verschilt tav achterste kruisbandletsel
Richtlijn huisartsen (NHG): Een afwachtend beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel is het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.5)
Richtlijn fysiotherapie (KNGF): Binnen 1 week naar huisarts bij een vermoedelijk kruisbandletsel en via huisarts naar orthopeed (zie aanvullende informatie 2.8.3)
Voor algemene en uitgebreide informatie over een bandletsel, zie het onderwerp 'bandletsel' op deze site
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
Van voor inwerkende kracht op het onderbeen bij gebogen stand van de knie
“Dashboard letsel” bij een frontale aanrijding met de auto
Stoot voorzijde onderbeen, bijvoorbeeld tegen een paaltje op een bromfiets
Schop tegen voorkant onderbeen
Botbreuk onderbeen of bovenbeen
Geforceerde kniebuiging
Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door
Pijn
Bij belasten
Pijn achter de knieschijf doordat het onderbeen naar achteren zakt
Zwelling door bloed in gewricht bij beschadiging kruisband binnen enkele uren na blessure. Zwelling die na enkele dagen ontstaat is meestal vocht in het gewricht en dan is er niet sprake van beschadiging van de kruisband.
Instabiliteit / een gevoel van 'erdoorheen zakken' (bv bij trap af lopen)
Overstrekking in de knie
Verkramping / overbelasting van de spier aan de voorzijde van het bovenbeen (quadriceps) omdat die het naar achter uitzakken van het onderbeen tracht te voorkomen.
Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door
Fysiotherapeut
De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder.
Doorverwijzen: onderzoek / fysiotherapeut / orthopeed als klachten aanwezig blijven ondanks de adviezen en oefeningen
Specialist, orthopeed
Onderzoek: MRI / artrogram / kijkoperatie, zie ook startpuntradiologie.nl: knie
Immobilisatie: gipsspalk, brace (de PCL Jack brace heeft een veersysteem dat ervoor zorgt dat het onderbeen, ook bij buigen van de knie, op de juiste plaats wordt gehouden)
Operatie: reconstructie achterste kruisband. Meestal is een operatie aan de achterste kruisband niet nodig. Voor een operatie (liefst binnen 1 jaar na letsel ) wordt gekozen als er instabiliteit in de knie blijft bestaan, bij ernstige pijnklachten achter de knieschijf en als ivm werk of sport optimale stabiliteit nodig is (zie aanvullende informatie 2.1 en 2.2)
Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling
Richtlijn huisartsen
Als de zwelling en de pijn meevallen en het been kan belast worden, probeer dan gewoon te blijven bewegen. Beweging is dan juist goed voor het herstel.
Beschermen achterste kruisband: Gipskoker en lopen met krukken
Algemeen
Loophulpmiddel: zie het onderwerp 'hulpmiddelen' op deze site, kijk bij 'lopen' en 'ondersteuning'). Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpjeen onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie bol.com: elleboogkrukken // rollator // looprekje
Gebruik maken van een ijspakking (tien minuten per keer, twintig minuten tussen elke koelperiode, doekje tussen pakking en huid doen) om de pijn te dempen
Maak bij het traplopen een aansluitpas (bij veel pijn)
Voorkom lang staan
Voorkom overstrekking in de knie
Bij het in en uit de auto stappen over de zitting draaien en gebruik maken van de handen
Ontspannen / pijn verminderen
Massage. Zie 'oefeningen divers' op deze site en kijk bij massage knie en onderbeen.
Losmaakoefeningen vaak en kort doen, zie verder bij oefeningen
Koude pakking (tien minuten, doekje tussen pakking en huid, twintig minuten tussen elke koudebehandeling). Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'spieren'. Zie bol.com: hot/coldpack
Warmtepakking op spieren bovenbeen. Zie bol.com: hot/coldpack
Bewegen, werken, sporten
Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
Oefenen op geleide van de pijn. Eventuele pijn bespreken met de fysiotherapeut.
Aandachtspunten bij het oefenen de eerste 6 weken na de operatie:
Voorkom overstrekking in de knie tijdens het oefenen en hef het been niet met een licht gebogen knie. (de VKB wordt sterk belast in 30° buiging en bij (bijna) volledige strekking van de knie)
Knie niet geforceerd buigen
Krachttraining door veel herhalingen en een lage belasting
Gesloten-ketenoefeningen (van 0°-60°buiging) zijn veiliger en effectiever en resulteren in minder trek op de genezende VKB. Voorbeelden gesloten ketenoefeningen zijn de ‘leg press’, de ‘squat’ en de ‘step-up’
Voortgang evalueren dmv zgn 'stoplichten'. Naar volgende fase in revalidatie bij voldoen aan specifieke criteria (bepaald de fysiotherapeut!): vocht in knie, beweeglijkheid knie, pijn, controle quadriceps, looppatroon. Zie ook aanvullende informatie: 2.13
Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid:
Eerste weken knie buigingen tot 30 graden, daarna uitbouwen naar 45 graden en maximaal naar 100 graden tot 12 weken na de blessure
Krachtoefeningen bovenbeenspieren (dus ook de niet aangedane zijde!), de romp (core stability)
Geïsoleerde krachtoefening van de spier aan de achterzijde bovenbeen zijn na 12 weken toegestaan (bij aanspannen hamstring trek scheenbeen naar achteren!)
De spier aan de voorzijde van het bovenbeen is de belangrijkste spiergroep die het naar achter uitzakken van het onderbeen voorkomt.
Stabiliteitsoefeningen (balans en coordinatie)
Kracht- en uithoudingsvermogen: Hometrainer, crosstrainer, looptraining
De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien)
Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
Sportspecifieke oefeningen en training
Video's van onderstaande oefeningen komen van de website 'rehab my patient' en de website 'sportzorg' tenzij anders vermeld
Voor mogelijk basis oefenprogramma bij deze klacht zie onder
Losmaakoefeningen voor beenspieren en knie gewricht, uitvoeren in buiklig of ruglig of zit of stand
Sport/ werk specifiek oefenprogramma maken: opbouwen in snelheid bewegingen en in zwaarte.
Eventueel oefenprogramma van fysiotherapeut ondersteunen met enkele keren in de week trainen (bijvoorbeeld in een fitnesscentrum of joggen)
Juiste techniek sport die gedaan wordt of werk (bijvoorbeeld tiltechniek) doornemen met de sporttrainer of fysiotherapeut. De techniek moet erop gericht zijn in eerste instantie de uiterste grens van de belastbaarheid te vermijden. In sommige gevallen kan dit ten koste gaan van de geleverde prestatie
Mogelijk opbouw
Het ‘droog’ trainen van activiteit: eerst voorzichtig in ‘slow motion’ en later, als het goed gaat, sneller. De uitvoering mag geen pijn doen.
Uiteindelijk meer sport-/ werkspecifiek trainen. Men mag daarbij pas voluit gaan als men zonder enig probleem een tijdje rustig de betreffende activiteit/beweging kan doen. Heel geleidelijk de belasting op te voeren
Voor mogelijk trainingsschema bij deze klacht, zie het onderwerp 'trainen' op deze site. Neem met de fysiotherapeut door welke training bij uw klacht aansluit.
De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn
Een Zweeds gerandomiseerd onderzoek onder 121 jonge, sportieve volwassenen (18-35 jaar) vergeleek het resultaat van een operatie met dat van revalidatie (intensieve fysiotherapie). Alleen bij aanhoudende klachten in een later stadium werd alsnog een reconstructie verricht. Resultaat na 5 jaar: de helft van de patiënten uit de conservatieve behandelingsgroep heeft een kruisbandreconstructie gehad. De uitkomsten in beide groepen waren gelijk: stabiliteit van de knie, pijnklachten en hervatten van sportactiviteiten. Ook bleek een conservatieve benadering niet vaker te leiden tot meniscusproblemen of degeneratieve afwijkingen in de knie. Verder was er geen verschil in de uitkomsten tussen patiënten die direct geopereerd werden, en patiënten die eerst conservatief behandeld werden. Dit onderzoek ondersteunt de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen: conservatief beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel
De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
De meerwaarde van door de huisarts aangevraagd MRI-onderzoek is niet aangetoond.
Indicaties voor directe verwijzing zijn: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.
Algemeen
Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden.
Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen.
Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
Functionele prestatie van de onderste extremiteit kan worden vastgelegd middels verschillende testen (o.a. figure-of-8-hoptest, sidehoptest, single-leg triple hoptest), waarbij de single-leg triple hoptest (SLTH) het meest bruikbare instrument is
De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).
Voor het diagnosticeren van achterste-kruisbandletsel geeft de combinatie van meerdere testen de hoogste sensitiviteit en specificiteit (Rubinstein et al., 1994; Solomon et al., 2001; Malanga et al., 2003; Lubowitz etal., 2008). De meest logische testvolgorde is:
Achterste-schuifladetest
Step-offtest, ook wel zwaartekrachtteken of ‘posterior-lag-sign’ genoemd
Actieve-quadricepstest
Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.
Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.
Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.
Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.
NtvG: Langetermijnuitkomsten achterstekruisbandletsel (2013). Het conservatief behandelen van acute geïsoleerde letsels van de achterste kruisband geeft ook op langere termijn goede functionele en subjectieve uitkomsten. Dat concludeert een artikel in The American Journal of Sports Medicine (2013; epub 7 mei) aan de hand van een lang vervolgd cohort van 68 patiënten
Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is
