• Andere benaming:  peesverkalking thv schouder of kalkafzetting in schouder

• Anatomie

  • De schoudergordel wordt gevormd door de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Deze botdelen vormen de volgende gewrichten: het schoudergewricht, het AC gewricht en het SC gewricht.
  • Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs  het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
  • De pezen van spieren van de rotatorcuff (de subscapularis, de supraspinatus, de infraspinatus en de teres minor), de  biceps en  de triceps lopen thv het schoudergewricht.
  • Zie google afbeeldingen: rotatorcuff / kalkafzetting bij schouderpezen. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn. 
    
  • Zie video op website 'Blausen': anatomie van het schoudergewricht / rotatoren manchet en zie onder afbeelding uit video

• Er zijn 3 stadia bij verkalking in een schouderpees
  • Groeifase: De verkalking vormt zich in de pees, dit gaat meestal niet gepaard met pijn, deze fase kan lang duren zonder dat de patiënt er iets van voelt.
  • Rustfase: De verkalking ligt ingebed in de peeskap en geeft in deze fase alleen last als ze door bewegingen boven schouderhoogte tegen het dak van het schouderblad botst. (zie 'inklemming thv schouder' op deze site). Sommige mensen vermelden een vage zeurende pijn of een zwaar gevoel.
  • Oplossingsfase: Op een bepaald moment kan er kalk vrijkomen uit de afgekapselde kalkophoping wat gepaard gaat met hevige pijn en bewegingsbeperking. Hierna is klacht vaak verdwenen.
• Het natuurlijke beloop is gunstig: Het is een aandoening die meestal uiteindelijk vanzelf overgaat (kalkafzettingen kunnen op latere leeftijd vaak oplossen). De ernst en of de duur van de klachten bepalen of men zich wil laten behandelen (zie verder) 
• Pees ( plus verkalking) en slijmbeurs liggen vaak tegen elkaar in de schouder en veroorzaken vergelijkbare klachten: soms is het lastig te onderscheiden welke structuur aangedaan is (soms allebei). De slijmbeurs is vaak een belangrijke pijnbron bij deze aandoening. Meestal is er een verhaal van terugkerende slijmbeursontstekingen
• Van de schouderpezen is meestal de zgn 'supraspinatuspees' aangedaan.
• Komt bij 3 tot 5% van de bevolking voor
• Kalkdepot komt veel voor in gedegenereerd peesweefsel (zie op deze site 'klacht pees thv schouder)
• Wordt met name gezien tussen de 30 en 50 jaar.
• Ongeveer 40% van de mensen met kalk in de schouderpezen heeft er ook daadwerkelijk last van.
• Komt meer voor bij vrouwen 
• Voor uitgebreide en algemene informatie tav een peesklacht, zie het onderwerp 'peesklacht' op deze site
  

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

• Leeftijd: tussen 30 en 50 jaar meer kans op kalkvorming bij pezen
• Mensen met schildklierproblemen of suikerziekte hebben een grotere kans om kalkafzetting bij pezen te ontwikkelen.
• Overbelasting: werk waarbij de armen veel geheven worden: bouw / verhuizers)/ sport (tennis / zwemmen, fitness: trainen met gewichten) 
• Kalkafzetting zonder een duidelijke oorzaak: meestal

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

• Pijn buitenzijde bovenarm en elleboog
  • Bij liggen op schouder
  • Bij aanspannen en op rek brengen van de aangedane pees
  • Bij bewegingen boven schouder hoogte (boven de 80 graden)
• Als de kalk spontaan gaat oplossen kan er een extreem pijnlijke situatie ontstaan.
• Tintelingen of een slapend gevoel in de hand

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

• Fysiotherapeut
  • Maken van echo
  • Shockwave kan effectief zijn. Zie aanvullende informatie 2.6.1 en 2.6.3
  • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Door oefenprogramma juiste ingroei van nieuwe peesvezels realiseren waar kalkdepot zat
    • Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
    • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
    • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
    • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.

    • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid van de klachten, het herstel, het oppakken van adviezen oefeningen en de eventueel aanwezige  'bewegingsangst'

• Huisarts
  • Medicatie: pijnstillers / ontstekingsremmer
  • Doorverwijzen: Fysiotherapeut //  naar orthopeed als klachten aanwezig blijven, regelmatig terugkomen of erger worden
• Specialist (orthopeed)
  • Onderzoek: Röntgen, echo en kijkoperatie.  Kalkafzettingen in pees? bursa betrokken bij klachten? Zie startpuntradiologie.nl bij schouder (kijk bij 'rotator cuff impingement') 
  • Injectie: beter van niet omdat hiermee de ontsteking wordt onderbroken  en het resorberen van kalk daardoor langer duurt 
  • Barbotage: Echo geleid aanprikken van de irritatie rondom de kalkafzetting om zo een aanzet te geven tot het oplossen van de kalkafzetting. Zie google afbeeldingen: barbotage thv schouderpees, neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen zinvol zijn voor u. Zie ook video van het ziekenhuis 'Gelderse vallei' en zie YouTube: kijkoperatie schouder: kalk verwijderen    
  • Zie ook aanvullende informatie 2.8    

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

• Algemeen
  • Neem situaties die overbelasting veroorzaken (op het werk, thuis of tijdens sport) door met uw fysiotherapeut 
  • Belasting aanpassen aan mogelijkheden
  • Afwisselen werkzaamheden bij eenzijdig werk
  • Lichaamshoudingen die klacht oproepen vermijden.
  • Gebruik zo nodig een krukje of trap bij handelingen boven schouderhoogte 
  • Ontspannen / pijndempen
    • Een koude pakking (zakdoek tussen huid en pakking, 10 minuten per keer, 20 minuten tussen elke koude behandeling) op de pijnplek om pijn te verminderen. Zie video op website 'rehab my patient': koude pakking. Zie bol.com: hot/coldpack
      
      • 
    • Losmaakoefeningen, vaak en kort doen. Zie verder bij oefeningen

    • Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack

    • Massage nek- schouderspieren. Zie 'oefeningen divers' en kijk bij massage/ schouder %2B bovenarm
      • Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder. Zie bol.com: massage apparaten ( foamrol ) //  massageolie
      • Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten.
    • Tussen arm en borstkast een kussen. Zie video op website 'rehab my patient'.
  • Bewegen / sporten
    
    • Bij sporten: onderzoeken sportmateriaal en sportomstandigheden, trainingsbelasting (frequentie, duur en intensiteit) aanpassen (stoppen is vaak niet nodig).
    • Belastende situaties vermijden
      • Explosieve bewegingen 
      • Bewegingen boven schouderhoogte (boven de 80 graden): bijvoorbeeld serveren bij tennis
    • Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen
    • Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen.
      • Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (b.v met hand op tafel steunen, handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
      • Fitness thuis. Zie bol.com: stoelfiets // hometrainer // airwalker // roeitrainer // crosstrainer  // loopband
      • Virtueel bewegen. Zie bol.com: virtuele wandelingen // virtuele fietstochten // Wii // wii sports // wii tennis // wii dansen // wii fit
• Bij kijkoperatie of barbotage
• Volg protocol specialist. 
• Inspanningen zoals sporten, tilwerkzaamheden moeten gedurende minimaal een week vermeden worden (eventueel een sling gebruiken).
• Minimaal 8 tot 12 weken na de behandeling beoordelen of de behandeling het gewenste resultaat heeft gehad. In sommige gevallen de behandeling herhalen
• Eventueel slijmbeurs nogmaals infiltreren wanneer er restklachten zijn.    

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

1. Websites
   1. LUMC: Echogeleide barbotage van de schouder (behandeling van kalk rond het schoudergewricht)
   2. Zie ook de onderwerpen op deze site: Inklemming thv schouder / klacht pees thv schouder / peesklacht
2. Onderbouwing, voor patiënt en fysiotherapeut
   1. Anatomie
      1. Anatomy Lyon: de schouder /  schoudergordel /  bewegingen van het schouderblad /  rotatorcuff / beweging bovenarm naar achteren / beweging bovenarm naar voren / beweging bovenarm zijwaarts / beweging bovenarm voor lichaam langs / slijmbeurs schouder / bicepsspier / teres majorspier / pectoralis minorspier / tricepsspier 
      2. Orthopod.com: anatomie schouder
      3. Startpunt radiologie: schouder 
      4. Zie video’s op website 'know it anatomie': ‘schoudergordel' en 'bewegingen in schoudergordel' en 'spieren rond schoudergordel' en 'schouder blessures' (wordt Duits gesproken).
   2. FysioForum: echografie waardevol bij schouderklachten (2010) 
   3. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H2 (Tendinitis calcarea: resorptiefase), K. van Nugteren, D. Winkel 
      • Bij onderzoek vaak drukpijn ter plaatse van de insertie van de m. supraspinatus en ter plaatse van de lange kop van de biceps
        
      • Door adductieoefeningen meer ruimte creeeren  tussen het acromion en de schouderkop
      • Een kalkdepot nestelt zich betrekkelijk vaak in gedegenereerd peesweefsel
      • Patiënten bij wie degeneratie van cuffpezen is aangetoond 1 kan men behandelen met excentrisch toegepaste krachttraining van de rotatorcuffmusculatuur
   4. Boek: Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder H12  (Contusie subacromiale rotatorcuffpezen, traumatische bursitis en glenohumerale traumatische artritis), Koos van Nugteren
      
   5. Huisarts en wetenschap
      1.  ESWT bij schouderpijn? (2014). Conclusies: Hoogenergetische ESWT is effectief voor het verbeteren van pijn en schouderfunctie bij patiënten met een tendinitis calcarea en kan zorgen voor complete verdwijning van het kalkdepot. Laagenergetische ESWT is minder effectief, maar kan een therapeutische waarde hebben voor het verbeteren van de schouderfunctie. Zowel hoog- als laagenergetische ESWT zijn niet effectief bij de behandeling van tendinopathie.
      2. Aanhoudende schouderklachten bij tendinitis calcarea (2016)
      3. Schokgolfbehandeling voor tendinitis calcarea van de schouder (1999). Praktische aanbevelingen voor dosis en frequentie van schokgolftherapie ontbreken. Een bijgaand commentaar stelt dat de primaire behandeling van patiënten met tendinitis calcarea bestaat uit rust alsmede gedoseerde oefeningen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en een plaatselijke injectie met orticosteroïden.2 Schokgolfbehandeling zou slechts een plaats kunnen verwerven bij patiënten met ernstige klachten, en wel in combinatie met gangbare behandelingen.
      4. Huisarts en wetenschap. Echografie bij schouderpijn: doen of niet? (2016). Aangezien echografie aanvullende diagnostiek betreft, lijkt het gerechtvaardigd om hier vanaf te zien in de beginfase van een episode en deze zoals de NHG-Standaard adviseert te reserveren voor aanhoudende klachten. Echografie blijkt een accuraat diagnosticum te zijn voor het stellen van specifieke diagnoses, maar we moeten er wel rekening mee houden dat ze voor het uitsluiten van een tendinopathie en partiële peesruptuur minder betrouwbaar is. Dat komt onder andere doordat de diagnostische criteria voor tendinopathie en partiële rupturen overlappen. We moeten de resultaten wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat het patiëntenpopulaties uit het ziekenhuis betref. Conclusie: Dit onderzoek laat zien dat bij patiënten met een eerste episode van subacromiale schouderpijn een behandeling die gebaseerd is op een echografische diagnose de prognose na één jaar niet verbetert. Huisartsen kunnen de NHG-Standaard blijven volgen: overweeg alleen een echografie wanneer patiënten ondanks behandeling pijn blijven houden.
      5.  Excentrische oefeningen bij peesklachten (2006). Uit onderzoek komen positieve resultaten t.a.v excentrische oefeningen bij achillespeesklachten, patellapeesklachten en extensor carpi radialis brevis (tenniselleboog) peesklachten. Voor andere peesklachten is het advies om excentrische oefeningen te doen, ondanks het feit dat daar geen onderzoeksresultaten voor zijn.
      6. Aandoeningen van de rotatorenmanchet; een gemeenschappelijke oorzaak? (1986). Aandoeningen van de rotatorenmanchet (‘rotator cuff disease’) zijn vaak de oorzaak van schouderklachten. Aandoeningen van de rotatorenmanchet veroorzaken behalve pijn, ook instabiliteit(sgevoel) en krachtverlies. Geleidelijk wint de gedachte veld dat de pathogenese van de rotatorenmanchetziekte in verband gebracht moet worden met leeftijd, herhaald gebruik en letsel.
   6. Google scholar: calcarea thv schouder
   7. Het effect van barbotage bij tendinitis calcarea (2014)
   8. Oefeningen
      1. Zie oefenprogramma van 'Holmgren et al'. Zie aanvullende informatie 2.27
      2. Zie 'monne zorg en beweging': Rotatorcuffoefeningen
      3. Youtube:
         1. Oefening supraspinatusspier
         2. Oefening infraspinatus/ teres minor
         3. Oefening subscapularisspier
   9. Zie oefenprogramma van 'Physiotutors': Dynamic Exercises for SAPS 

   10. Diagnose stellen / volgen herstel

       1. Zie 'Physiotutors',video's: Schouderonderzoek
       2. Meetinstrumenten in de zorg:
          1. Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
          2. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
          3. Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
          4. Simple Shoulder Test (SST)
       3. Schoudernetwerken nederland/ klinische tests
   11. CME online: Schouderpijn: evidence based fysiotherapie en manuele therapie. Gerard Koel: fysiotherapeut / manueeltherapeut in een eerste lijn praktijk in Hengelo. Hij is docent en onderzoeker aan Saxion hogescholen in Enschede, waar hij doceert bij de bachelor opleiding Fysiotherapie en aan de master opleiding MMS (MusculoSkeletaal). 
       1. Samenvatting interpretatie oefentherapie bij rotator cuff gerelateerde schouderpijn
          1. Overwegend positief
          2. Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van ‘erg laag bewijs’ maar ook ‘in favour of’ oefentherapie (Page et al, 2016)
          3. Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) /Green et al; de Cochrane review (2008) / Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) / Hanchard et al, UK guideline (2004) / Kuhn et al (MOON study), JSES (2009), Littlewood et al, Physiotherapy (2012)
          4. Een hele reeks aan recente RCT’s ‘bewijst’ dat bij de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren - 2012, Bjornsson – 2014, Kukkonen – 2015, Ketola – 2014)
          5. Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst ‘moderate’ = ‘redelijk’) in het voordeel van oefentherapie, zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende:
             - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten
             - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patiënten
             - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel
          6. Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.
       2. Samenvatting additionele waarde manuele therapie
          1. Er is weinig externe evidentie voor manuele therapie in engere zin; minder dan voor oefentherapie.
          2. Op korte termijn treedt wel pijnvermindering op. Dit kan zinvol zijn als start voor de oefentherapie.
          3. Het goed vastpakken / positioneren / eventueel manipuleren kan leiden tot veel vertrouwen in de praktische competenties van de fysiotherapeut/ manueel therapeut.
          4. Het is zinvol vast te stellen voor welke patiënten dit geldt: wat zijn de ‘values and expectations’ van de schouderpijn patiënt?
   12. Exercise treatment of patients with long-standing subacromial pain, Theresa Holmgren (2013)
   13. Richtlijn KANS van het KNGF // verantwoording en toelichting (2017) 

       1. Het is aannemelijk dat oefentherapie effectief is bij aandoeningen aan de rotator cuff.

       2. Er zijn aanwijzingen dat oefentherapie effectief is bij chronische schouderpijn.

       3. Het is aannemelijk dat ultrageluid en UKG effectief zijn bij een gecalcificeerde tendinitis.

       4. Het is aangetoond dat conventionele fysiotherapie bij schouderklachten niet effectiever is dan injecties met corticosteroïden.

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is