• Andere benaming:peesklacht rotatorcuff of tendinopathie schouderpees 

• Anatomie

  • Het schoudergewricht is samengesteld uit de kop van de bovenarm (caput humerale), de kom van het schouderblad (cavitas glenoidale) en de kraakbeenring om de kom (labrum). Om de uiteinden van de botten zit kraakbeen en rond het gewricht zit het gewrichtskapsel. Binnen het kapsel zit gewrichtsvocht. Langs  het schouder gewricht lopen banden, zenuwen en spieren (en pezen van spieren), met daartussen een slijmbeurs.
  • Spieren en pezen van spieren rond de schouder zijn o.a. de spieren van de rotatorcuff (subscapularis, supraspinatus,  infraspinatus, teres minor), de grote borstspier (pectoralis major) en de lange bicepspees 
  • Zie google afbeeldingen: rotatorcuff  / pectoralis major / bicepspees. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen en video's voor u relevant zijn.
    

• Achterhalen oorzaak is bij peesklachten van belang: zie verder
• Pees, slijmbeurs, kapsel en gewricht liggen dicht tegen elkaar in de schouder waardoor er meerdere structuren aangedaan kunnen zijn en achterhalen welke structuur aangedaan is vaal lsatig is.
• Als de oorzaak van de klachten ‘kwaliteitsvermindering’ van de pezen is (zie verder bij 'hoe ontstaat een peesklacht van de schouder'), dan is de kans dat de klachten weer terugkomen aanwezig. 
• Bij een peesklacht kan er sprake zijn van irritatie, en daardoor pijn en zwelling, van peesweefsel. Door oefeningen kan het spier-peesapparaat worden versterkt en degeneratief gezwollen pezen weer dunner worden. Uit onderzoek komt dat excentrische oefeningen van belang zijn bij peesaandoeningen
• Herstel van een peesklacht kan lang duren omdat het slecht doorbloed weefsel is.
• Voor uitgebreide en algemene informatie tav een peesklacht, zie het onderwerp 'peesklacht' op deze site

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

• Overbelasting: sporten (bijvoorbeeld fitness, tennis, zwemmen), werk (bijvoorbeeld stucadoor, verhuizer, ramenwasser)
• Kwaliteitsvermindering (tendinopathie) pees door leeftijd, overbelasting (werk / sport), onderbelasting (periode gips), medicijnen (corticosteroïden), onderliggende aandoening (reuma, osteoporose), trauma (schouder uit de kom of botbreuk), verkalking rond pees (zie 'kalkafzetting rond schouderpees')
• Inklemming tussen schouderdak en kop van de bovenarm door vernauwing van deze ruimte  (zie 'inklemming schouder')
• Fout bewegingspatroon, verkorte spieren, verminderde beweeglijkheid in schoudergewricht, slechte spierbalans, instabiliteit van het schoudergewricht, hypermobiliteit  
• Trauma: val op schouder of op hand

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

• Locatie pijn: schouder en/of bovenarm. Bij bicepspees pijn aan voorzijde schouder
• Meer pijn bij 
  • Aanspannen aangedane spier of op rek brengen van de aangedane spier: trek op aangedane pees
  • Druk op aangedane pees. Bij bicepspees pijn aan voorzijde schouder. 
  • Bewegingen boven de 90 graden: inklemming. Zie 'Inklemming schouder' op deze site
• Krakend geluid: verdikte pees die door goot schuift
• Krachtsverlies wat past bij pees van spier die aangedaan is
• Instabilitiet: bij bicepspees
• Peesscheur: kan gevolg zijn van kwaliteitsvermindering van de pees. Zie op deze site het onderwerp 'peesscheur thv de schouder'

Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

• Fysiotherapeut, zie verder. 
  • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder. Meestal zijn 4 - 6 behandelingen voldoende. Tijd is de belangrijkste factor bij herstel van de aangedane structuren. Fysiotherapie is van belang om de voorwaarden van het natuurlijke herstel te optimaliseren.
    • Eerste behandeling: diagnose stellen, uitleg klachtenbeeld, informatie over behandelplan en als er nog tijd is aantal adviezen oefeningen
    • Tweede behandeling: Oefeningen en adviezen doornemen (e.v.t een opname hiervan maken die thuis bekeken kan worden)
    • Behandeling 3: Oefeningen doornemen en kijken of ze goed uitgevoerd worden
    • Behandeling 4 enige tijd na behandeling 3: evalueren stand van zaken.

    • Zo nodig nog 2 (of meer) behandelingen plannen. Eea is afhankelijk van uitgebreidheid blessure, het herstel, het oppakken van adviezen oefeningen en als sprake is van 'bewegingsangst'

• Huisarts 
  • Medicatie: pijndemper/ ontstekingsremmer
  • Injectie: Zie video op website 'thuisarts.nl'
  • Doorverwijzen: Onderzoek (echo, rontgen), fysiotherapeut, orthopeed als de klachten aanwezig blijven ondanks de adviezen en oefeningen
• Specialist, orthopeed
  • Onderzoek: Röntgen, MRI, echo en kijkoperatie (artrose / kalkafzetting oorzaak peesklacht?). Zie startpuntradiologie.nl bij schouder
  • Injectie: Zie huisarts
  • Operatie / kijkoperatie. Instabiliteit van de bicepspees wordt vaak geopereerd. Zie video gezondheidsplein: kijkoperatie
    
  • Doorverwijzen: fysiotherapeut

Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

• Algemeen
  • Bij operatie: volg protocol specialist
  • Relatieve rust: Voorkom overbelastingssituaties, belasting aanpassen aan mogelijkheden
  • Lichaamshoudingen die klacht oproepen vermijden.
  • Explosieve bewegingen vermijden
• Ontspannen / pijn verminderen
  • Koude pakking (zakdoek tussen huid en pakking, 10 minuten per keer, 20 minuten tussen elke koude behandeling) thv aangedane pees. 

    Zie website 'rehab my patient': koude pakking. Zie bol.com: hot/coldpack

  • 

  • Zelfmassage betreffende spier en spieren eromheen. Zie 'oefeningen divers' en kijk bij massage 'schouder/bovenarm'

    • Neem dit door met de eigen fysiotherapeut zodat die kan aangeven welke technieken voor u zinvol zijn, met welke intensiteit u het kan doen en waar u op moet letten. Zie massage wat u zelf kan doen: video massage nek en schouder 
      

  • Warmtepakking op nek- en schouderspieren (met fysiotherapeut doornemen waar en wanneer). Zie bol.com: hot/coldpack

  • Losmaakoefeningen, vaak en kort doen. Zie verder bij oefeningen
• Adviezen tav bewegen, werken en sporten
  • Niet met medicatie / pijndempers sporten of belastend werk doen
  • Neem met de fysiotherapeut door welke activiteit/sport u het beste weer kan doen.
    • Rustig opbouwen van dagelijkse activiteiten is belangrijkste oefening (= functioneel oefenen/ trainen). Accent leggen op trekken (b.v deur openen, tas dragen), duwen (b.v hand in zitting bank duwen) en steunen (b.v met hand op tafel steunen, handen gebruiken bij opstaan stoel). Met fysiotherapeut dit doornemen en werksituaties doornemen: goede uitvoering).
    • Kijk samen met de fysiotherapeut welke activiteit nog mogelijk is
      • Fitness thuis. Zie bol.com: stoelfiets // hometrainer // airwalker // roeitrainer // crosstrainer  // loopband
      • Virtueel bewegen. Zie bol.com: virtuele wandelingen // virtuele fietstochten // Wii // wii sports // wii tennis // wii dansen // wii fit
  • Onderzoeken sportmateriaal, sportomstandigheden, trainingsbelasting (frequentie, duur en intensiteit aanpassen, stoppen is vaak niet nodig) en techniek.
  • Onderzoeken werkomstandigheden en kijken of aanpassingen mogelijk zijn
  • Een goede warming-up en cooling-down (rustig starten met de sport die u gaat doen en rustig eindigen). Doe eventueel rekoefeningen

Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

1. Websites
   1. Zie wikipedia: subscapularis  / suprasinatus  / teres minor / infraspinatus / bicepspees / pectoralis major
   2. Gezondheid.be: rotatorcuff letsel    
   3. Schoudernetwerken: peesklachten  
   4. Alles over sporten: Schouder blessures // peesblessures
   5. Zie ook de onderwerpen op deze site: Trainen / peesscheur thv schouder / schouderpijn bij inklemming  / kalk rond pezen schouder
2. Onderbouwing, voor patiënt en fysiotherapeut
   1. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H3 (Tendinose van de pees van de m. supraspinatus met als gevolg een impingementsyndroom) en 3a (Addendum het impingementsyndroom van de schouder), K. van Nugteren, D. Winkel Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H4, K. van Nugteren, D. Winkel (tendinose van de supraspinatuspees door chronische irritatie agv instabiliteit)
   2. Boek: Onderzoek en behandeling van de schouder H6, K. van Nugteren, D. Winkel (Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii)
   3. Minerva,Tijdschrift voor Evidence Based Medicine:
      1. Rotator cuff scheur: chirurgisch herstel of kinesitherapie? (2015) 
         • Wat zijn het effect en de veiligheid van een chirurgisch herstel in vergelijking met kinesitherapie voor de behandeling van een rotator cuff scheur bij volwassenen?
         • Uit deze studie kunnen we besluiten dat onmiddellijk chirurgisch peesherstel geen klinisch relevant voordeel in pijn en functioneren oplevert in vergelijking met een uitgebreid kinesitherapeutisch programma bij volwassenen met een kleine tot matig grote rotator cuff scheur.
      2. Is klinisch onderzoek nuttig voor de diagnose van rotator cuff lijden? (2015) 
         • Wat is de waarde van klinisch onderzoek voor de diagnose van rotator cuff lijden bij volwassenen met schouderpijn?
         • Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review en meta-analyse toont aan dat geen enkele klinische test rotator cuff lijden goed kan aantonen of uitsluiten. Een externe en interne rotatie lag test lijken wel nuttig te zijn om een rotator cuff scheur respectievelijk aan te tonen en uit te sluiten. Er kan geen uitspraak gedaan worden over de gecombineerde diagnostische waarde van 2 of meer klinische testen, noch over de plaats van deze klinische testen in het test-diagnose-behandelingstraject
   4. Google scholar: tendinose thv schouder
   5. Huisarts en wetenschap,
      1. 1 t/m 10 van 21 zoekresultaten voor 'rotatorcuff'
      2. Schokgolfbehandeling voor tendinitis calcarea van de schouder (1999). Praktische aanbevelingen voor dosis en frequentie van schokgolftherapie ontbreken. Een bijgaand commentaar stelt dat de primaire behandeling van patiënten met tendinitis calcarea bestaat uit rust alsmede gedoseerde oefeningen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen en een plaatselijke injectie met orticosteroïden.2 Schokgolfbehandeling zou slechts een plaats kunnen verwerven bij patiënten met ernstige klachten, en wel in combinatie met gangbare behandelingen.
      3. ESWT bij schouderpijn? (2014). Conclusies: Hoogenergetische ESWT is effectief voor het verbeteren van pijn en schouderfunctie bij patiënten met een tendinitis calcarea en kan zorgen voor complete verdwijning van het kalkdepot. Laagenergetische ESWT is minder effectief, maar kan een therapeutische waarde hebben voor het verbeteren van de schouderfunctie. Zowel hoog- als laagenergetische ESWT zijn niet effectief bij de behandeling van tendinopathie.
      4. Huisarts en wetenschap. Echografie bij schouderpijn: doen of niet? (2016). Aangezien echografie aanvullende diagnostiek betreft, lijkt het gerechtvaardigd om hier vanaf te zien in de beginfase van een episode en deze zoals de NHG-Standaard adviseert te reserveren voor aanhoudende klachten. Echografie blijkt een accuraat diagnosticum te zijn voor het stellen van specifieke diagnoses, maar we moeten er wel rekening mee houden dat ze voor het uitsluiten van een tendinopathie en partiële peesruptuur minder betrouwbaar is. Dat komt onder andere doordat de diagnostische criteria voor tendinopathie en partiële rupturen overlappen. We moeten de resultaten wel met enige voorzichtigheid interpreteren, omdat het patiëntenpopulaties uit het ziekenhuis betref. Conclusie: Dit onderzoek laat zien dat bij patiënten met een eerste episode van subacromiale schouderpijn een behandeling die gebaseerd is op een echografische diagnose de prognose na één jaar niet verbetert. Huisartsen kunnen de NHG-Standaard blijven volgen: overweeg alleen een echografie wanneer patiënten ondanks behandeling pijn blijven houden.
      5.  Excentrische oefeningen bij peesklachten (2006) 
         • Uit onderzoek komen positieve resultaten t.a.v excentrische oefeningen bij achillespeesklachten, patellapeesklachten en extensor carpi radialis brevis (tenniselleboog) peesklachten. Voor andere peesklachten is het advies om excentrische oefeningen te doen, ondanks het feit dat daar geen onderzoeksresultaten voor zijn.
      6. Aandoeningen van de rotatorenmanchet; een gemeenschappelijke oorzaak? (1986). Aandoeningen van de rotatorenmanchet (‘rotator cuff disease’) zijn vaak de oorzaak van schouderklachten. Aandoeningen van de rotatorenmanchet veroorzaken behalve pijn, ook instabiliteit(sgevoel) en krachtverlies. Geleidelijk wint de gedachte veld dat de pathogenese van de rotatorenmanchetziekte in verband gebracht moet worden met leeftijd, herhaald gebruik en letsel.

   6. Diagnose stellen / volgen herstel

      1. Zie 'Physiotutors',video's: Schouderonderzoek
      2. Meetinstrumenten in de zorg:
         1. Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)
         2. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
         3. Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
         4. Simple Shoulder Test (SST)
      3. Schoudernetwerken nederland/ klinische tests
   7. CME online: Schouderpijn: evidence based fysiotherapie en manuele therapie. Gerard Koel: fysiotherapeut / manueeltherapeut in een eerste lijn praktijk in Hengelo. Hij is docent en onderzoeker aan Saxion hogescholen in Enschede, waar hij doceert bij de bachelor opleiding Fysiotherapie en aan de master opleiding MMS (MusculoSkeletaal). 
      1. Samenvatting interpretatie oefentherapie bij rotator cuff gerelateerde schouderpijn
         1. Overwegend positief
         2. Slechts 1 review uit de laatste 5 jaren oordeelt dat sprake is van ‘erg laag bewijs’ maar ook ‘in favour of’ oefentherapie (Page et al, 2016)
         3. Andere reviews zijn duidelijk positief over de effecten van oefentherapie: Haik et al; BJSM (2016) /Green et al; de Cochrane review (2008) / Henratty et al; Arthritis Rheumatism (2012) / Hanchard et al, UK guideline (2004) / Kuhn et al (MOON study), JSES (2009), Littlewood et al, Physiotherapy (2012)
         4. Een hele reeks aan recente RCT’s ‘bewijst’ dat bij de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn oefentherapie te prefereren is boven chirurgie (Holmgren - 2012, Bjornsson – 2014, Kukkonen – 2015, Ketola – 2014)
         5. Naast positieve onderbouwing betreffende het onderliggende bewijs (op zijn minst ‘moderate’ = ‘redelijk’) in het voordeel van oefentherapie, zijn ook positieve aspecten aanwezig betreffende:
            - voor- / nadelen: weinig / geen gevaren of ongewenste effecten
            - waarde & voorkeur: past zowel bij therapeuten als ook bij patiënten
            - kosten & bereikbaarheid: goedkope therapie met geringe drempel
         6. Leidend tot een positieve aanbeveling voor oefentherapie (dus: voor de meeste patiënten met rotator cuff gerelateerde schouderpijn is oefentherapie de eerste keuze interventie) met redelijk / voldoende bewijs.
      2. Samenvatting additionele waarde manuele therapie
         1. Er is weinig externe evidentie voor manuele therapie in engere zin; minder dan voor oefentherapie.
         2. Op korte termijn treedt wel pijnvermindering op. Dit kan zinvol zijn als start voor de oefentherapie.
         3. Het goed vastpakken / positioneren / eventueel manipuleren kan leiden tot veel vertrouwen in de praktische competenties van de fysiotherapeut/ manueel therapeut.
         4. Het is zinvol vast te stellen voor welke patiënten dit geldt: wat zijn de ‘values and expectations’ van de schouderpijn patiënt?
   8. Exercise treatment of patients with long-standing subacromial pain, Theresa Holmgren (2013)
   9. Ophey M. Actieve schouderrevalidatie bij hobby- en prestatiegerichte sporters, deel 3. InFysio 2013
   10. Video: Rotator Cuff Shoulder Pain: Exercise is as effective as surgery.(2017)
   11. Does This Patient With Shoulder Pain Have Rotator Cuff Disease? (2013). Conclusion: A positive painful arc test result and a positive external rotation resistance test result were the most accurate findings for detecting RCD, whereas the presence of a positive lag test (external or internal rotation) result was most accurate for diagnosis of a full-thickness rotator cuff tear.
   12. Richtlijn KANS van het KNGF // verantwoording en toelichting

       1. Het is aannemelijk dat oefentherapie effectief is bij aandoeningen aan de rotator cuff.

       2. Er zijn aanwijzingen dat oefentherapie effectief is bij chronische schouderpijn.

       3. Het is aannemelijk dat lasertherapie effectief is bij capsulitis adhesiva.

       4. Het is aannemelijk dat ultrageluid en UKG effectief zijn bij een gecalcificeerde tendinitis.

       5. Het is aangetoond dat conventionele fysiotherapie bij schouderklachten niet effectiever is dan injecties met corticosteroïden. 

   13. Multidisciplinaire richtlijn aspecifieke Klachten Arm, Nek en/of Schouders // bicepstendinose, blz 36

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is