Band: Voorste kruisband letsel

Onderstaande uitwerking is een aanvulling op de fysiotherapeutische behandeling: de fysiotherapeut (online of in de praktijk) geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen voor u van belang zijn. Maak zo nodig online een afspraak om uw situatie te bespreken
SAM 5530
  • Zie boven afbeelding voorzijde linker knie, in groen voorste kruisband

In het kort

  • De voorste kruisband (VKB) (zie website 'Blausen' de video: Kruisband )
    • Verbind het onderbeen met het bovenbeen (zie boven tekening)
    • Stabiliseert het kniegewricht
    • Zorgt dat het onderbeen niet naar voren kan schuiven ten opzichte van het bovenbeen
  • Letsel VKB treedt vaak op in combinatie met letsels aan kraakbeen in knie, meniscus en/of andere banden in knie
  • Er kan sprake zijn van gedeeltelijke inscheuring (zelden) of totale inscheuring (meestal) van de VKB
  • Vaak ontstaat blessure tijdens de landing na een sprong (strekking knie en draai been naar binnen)
  • Er kan sprake zijn van pijn, zwelling (binnen 2 uur) en instabiliteit 
  • Advies bij vermoedelijk VKB letsel: binnen 1-2 weken via huisarts naar orthopeed
  • Herstel duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar.
  • De fysiotherapeut geeft door uitleg, adviezen en oefeningen ondersteuning aan herstel
  • Andere benaming: VKB letsel of voorste kruisband scheur of overrekte voorste kruisband of beschadigde voorste kruisband of voetbalknie
  • Anatomie
    • In het kniegewricht komen twee botten, bovenbeen en onderbeen, bij elkaar. Tussen deze 2 botten zitten twee halve ringen van kraakbeen: de menisci. Om de uiteinden van de botten ligt het gewrichtskraakbeen en rond het gewricht zit gewrichtskapsel met gewrichtsvocht. Langs het kniegewricht lopen zenuwen, bandjes en pezen van spieren. Binnen in het gewricht lopen de kruisbanden. Tussen de pezen liggen slijmbeurzen.
    • De voorste kruisband is ongeveer 38 mm lang en ongeveer 10 mm dik, verbind het bovenbeen met het scheenbeen, stabiliseert het kniegewricht en zorgt ervoor dat het onderbeen niet naar voren kan schuiven tov het bovenbeen
    • Zie op website 'Blausen' de video's: Voorste kruisband 
    • Zie google afbeeldingen: voorste kruisband. Neem met de fysiotherapeut door welke afbeeldingen voor u relevant zijn. 
  • Soort letsels
    • Totale ruptuur
    • Partiele ruptuur (zelden)
  • Letsel aan een VKB kan samen gaan met (bovenste meest en onderste minst voorkomend). Zie ook het onderwerp 'trauma knie' op deze site
    • Meniscusletsel (meestal buitenste)
    • Kraakbeenletsel (meestal binnenste femurkop en knieschijf)
    • Bandletsel binnenzijde knie 
    • Achterste kruisband
    • Bandletsel buitenzijde knie
  • Advies is om bij verdenking VKB letsel binnen 2 weken (!!) een afspraak te hebben bij de orthopeed (via huisarts). Zie aanvullende informatie 1.5
  • Herstel van een knieband letsel zonder operatie
    • Duurt van enige maanden tot langer dan 1 jaar
    • Is afhankelijk van de situatie van het kniegewricht voor de blessure (was er sprake van slijtage?)
    • Hangt af van de ernst van de blessure en of andere structuren (meniscus, kraakbeen, kapsel) erbij betrokken zijn.
    • Hangt af van de bereidheid om het activiteitenniveau aan te passen (met name het vermijden van contactsporten)
  • Keuze voor VKB operatie (zie ook aanvullende informatie 2.7). Bij keuze operatie, zie 'operatie VKB' op deze site
    • Leeftijd: bij jonge mensen meestal operatie
    • Bij intensief sporten / zwaar fysiek werk
    • Bij gevoel van instabiliteit. Instabiliteit, met (het gevoel van) zwikken als gevolg, leidt op korte of langere termijn vaak tot schade van meniscus of kraakbeen. 
    • Bij blijvende klachten van instabiliteit knie op termijn nog kiezen voor operatie. Zie aanvullende informatie 2.15
    •  Er is  geen bewijs in de literatuur dat VKB-reconstructie bescherming biedt tegen slijtage. De mate van restinstabiliteit, het lichaamsgewicht en de mate van belasting (ook bij operatie) bepalen de kans op eventuele slijtage.
  • Voor algemene en uitgebreide informatie over een bandletsel, zie het onderwerp 'bandletsel' op deze site

Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is

  1. Botbreuk onderbeen of bovenbeen
  2. Trauma (val) of gewoon verstappen
  3. Geforceerde landing na een sprong (overstekking knie met draaiing in knie naar binnen) of tijdens een draai bij het rennen (buiging en draaiing knie naar binnen waarbij voet naar buiten gedraaid staat)
  4. Sporten waarbij de knie makkelijk kan verdraaien: voetballen, skiën, handbal, basketbal, rugby (zie website 'Human ARVR': ACL Tear V2 (Sports Injury). De meeste  letsels (70%) ontstaan zonder contact met de tegenstander (bijvoorbeeld ploteling afremmen in combinatie met richting verandering)

Neem de oorzaak van uw klachten met de fysiotherapeut door

  • Aanwijzingen vlak na de blessure voor een VKB scheur
    • De ontstaanswijze: Vaak ontstaat blessure tijdens de landing na een sprong (strekking knie en draai been naar binnen) of tijdens een draai bij het rennen.
    • Voelbare en/of hoorbare knap.
    • Gevoel dat de knie ernstig is beschadigd.
    • Gevoel van instabiliteit.
    • Vaak niet mogelijk om verder te spelen.
    • Zwelling van de knie binnen 2 uur na het trauma.
    • Indien bloed wordt aangetoond in het gewricht is de kans op een kruisbandletsel bijna 75%
    • Algemeen
      • Pijn 
      • Bij zwelling die binnen enkele uren na de blessure ontstaat (= bloed) is er waarschijnlijk sprake is van een kruisbandletsel. Zwelling die na enkele dagen ontstaat is meestal vocht in het gewricht.
      • Instabiliteit: een gevoel van 'erdoorheen zakken' (bv bij trap af lopen / het gevoel dat het onderbeen naar voren beweegt of wegdraait ten opzichte van het bovenbeen
      • Volledig buigen en/ of strekken is niet mogelijk

    Neem de verschijnselen die bij u aanwezig zijn met de fysiotherapeut door

    • Fysiotherapeut
      • De eigen fysiotherapeut geeft aan welke informatie, adviezen en oefeningen zinvol zijn, zie verder.
    • Huisarts
      • Medicatie: pijndemping en ontstekingsremmer
      • Doorverwijzen: fysiotherapie / bij verdenking van een VKB letsel is het advies vlg de richtlijn fysiotherapie om door te verwijzen naar de orthopeed binnen 2 weken
        • Beleid verschilt:
          • Richtlijn huisartsen (NHG): Een afwachtend beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel is het beste in de eerste weken na de blessure (zie aanvullende informatie 1.1 en 2.10)
          • Richtlijn fysiotherapie (KNGF): Binnen 1 week naar huisarts bij een vermoedelijk kruisbandletsel en via huisarts naar orthopeed (zie aanvullende informatie 2.8)
    • Specialist, orthopeed

    Neem met de fysiotherapeut door welke hulpverleners een aanvulling kunnen zijn op de behandeling

    • Volg altijd het protocol van de eigen specialist. Zie website RPA Janssen, orthopedisch chirurg-traumatoloog:  Mogelijk protocol bij Voorste Kruisband en Collateraal bandletsels van de knie
      • Binnen 2 weken moet gestart worden met deze richtlijn! 
      • Aangemeten brace door orthopeed, met 'full range of motion' die 24 uur per dag gedragen wordt (dus ook niet af ivm douchen!) gedurende 6 weken. Ipv een brace kan ook gekozen worden voor gips. 
      • Lopen met 2 elleboogkrukken
      • Lopen op geleide pijn
      • Na 6 weken langzaam weer opbouwen belasting
    • Loophulpmiddel. Zo nodig (of tijdelijk) loophulpmiddel gebruiken. Neem met de fysiotherapeut door welk loophulpmiddel voor u geschikt is. Zie filmpje en onderstaande afbeelding van website 'samenbeterthuis.nl. Zie 'hulpmiddelen' op deze site en kijk bij 'lopen'. Zie bol.com: elleboogkrukken //  rollator  // looprekje
      • Hqdefault
    • Als de zwelling en de pijn meevallen en u kunt op het been staan, probeer dan gewoon te blijven bewegen: functioneel belasten van de knie op geleide van de pijn 
    • Maak bij het traplopen een aansluitpas (bij veel pijn)
    • Voorkom lang staan
    • Voorkom overstrekking in de knie
    • Bij het in en uit de auto stappen  over de zitting draaien en gebruik maken van de handen 
    • Ontspannen / pijndempen
    • Bewegen, werken, sporten

        • Niet met medicatie sporten of zwaar werk doen
        • Als de eigen sport niet meer uitgeoefend kan worden, zoek dan naar alternatieven. Bespreek samen met de fysiotherapeut welke sport/ activiteit voor u geschikt is:
        • Probeer in plaats van te lopen meer te fietsen. Een snorfiets of een fiets met een lage instap is ideaal voor mensen met knieklachten.
        • Zorg voor goede warming up en cooling down
        • Lange afstanden liever met fiets afleggen ipv wandelen
        • Wandelen: liever vaak en korte afstanden dan 1 maal een lange afstand 
        • Fietsen / hometrainer is een goede activiteit bij kraakbeenletsels in de benen
        • Bij fitness: Trainen zonder of met beperkte gewichten 
      • Brace gebruiken bij belastende omstandigheden: sport, zwaar werk (bespreken met fysiotherapeut). Het lang gebruiken van een brace (één tot twee jaar) resulteert in afname van de quadricepskracht. Er is geen bewijs dat het gebruik van een brace zorgt voor bescherming tegen bijkomende blessures van de knie (kraakbeen, menisci). Zie aanvullende informatie 8.1. Zie bol.com: brace knie.
      • Terugkeer naar sport bij voldoen aan volgende voorwaarden. 
        • Volledig kunnen buigen en strekken in knie
        • Normale quadriceps (spier voorzijde bovenbeen) kracht
        • Geen symptomen of klinische tekenen van instabiliteit of doorzakgevoel
        • Mentaal klaar om terug te keren na sportniveau zonder angst voor nieuw letsel.

    Neem met de fysiotherapeut door welke adviezen voor u zinvol zijn

    SAM 3759

    • Punten die van belang zijn bij een voorste kruisbandletsel
      • Volg altijd instructies van de eigen specialist en fysiotherapeut
      • Voor mogelijk protocol, maak met de fysiotherapeut een oefenpramma wat aansluit bij uw situatie.
      • Oefenen op geleide van de pijn. Eventuele pijn bespreken met de fysiotherapeut.
      • Aandachtspunten bij het oefenen de eerste 6 weken na de blessure:
        • Voorkom overstrekking in de knie tijdens het oefenen en hef het been niet met een licht gebogen knie. (de VKB wordt sterk belast in 30° buiging en bij (bijna) volledige strekking van de knie)
        • Knie niet geforceerd buigen 
        • Krachttraining door veel herhalingen en een lage belasting.
        • Gesloten-ketenoefeningen (van 0°-60°buiging) zijn veiliger en effectiever en resulteren in minder trek op de genezende VKB. Voorbeelden gesloten ketenoefeningen zijn de ‘leg press’, de ‘squat’ en de ‘step-up’
      • Voortgang evalueren dmv zgn 'stoplichten'. Naar volgende fase in revalidatie bij voldoen aan specifieke criteria (bepaald de fysiotherapeut!): vocht in knie, beweeglijkheid knie, pijn, controle quadriceps, looppatroon. Zie ook aanvullende informatie: 2.13
      • Losmaakoefeningen bij pijn en stijfheid
      • Krachtoefeningen bovenbeenspieren (dus ook de niet aangedane zijde!), de romp (core stability)
        • Eerste 6 weken geen krachtoefeningen hamstring (achterzijde bovenbeenspier)
        • Squats rustig opbouwen: eerste 4 weken tot 45 graden, week 4 - week 8 tot 60 graden, week 8 - week 16 tot 90 graden
        • Maak zo nodig gebruik van hulpmiddelen, zie bol.com: Oefenmat // gewicht om enkel // elastische banden
        • Stabiliteitsoefeningen (balans en coordinatie)
        • Kracht- en uithoudingsvermogen: Hometrainer, crosstrainer, looptraining
      • Als het mogelijk is functioneel oefenen/trainen ( = traplopen, opstaan en gaan zitten, wandelen, hometrainer, tuinieren, fietsen, stofzuigen
      • Sport / werk specifieke oefeningen / training
      • De fysiotherapeut kan (als zowel de fysiotherapeut en de patiënt er achter staan!) een opname maken van de oefeningen die voor u van belang zijn (met telefoon van fysiotherapeut en mailen of met telefoon/ ipad van patiënt), zodat u thuis dit terug kan zien

    SAM 2242 1

    De fysiotherapeut maakt een oefenprogramma van de oefeningen die voor u geschikt zijn

    1. Websites
      1. Zie filmpje gezondheidsnet: Video: Voorste kruisband / 9 vragen over kruisbandblessures 
      2. Veiligsporten: sportblessures
      3. Kiesbeter.nl: voorste kruisbandletsel
      4. Zie video op website 'othopedium: voorste kruisband / oefeningen na een knie- of heupoperatie
      5. Zie 'fysiohome', afspeellijst met oefeningen op video: Gescheurde kruisband
      6. Twitter: FC kruisband
      7. Fysio Forum
      8. Optimaal sporten:
        1.  Is een kniebrace na een blessure aan de kruisbanden of meniscus effectief?
        2. Risicofactoren, symptomen en behandeling van een gescheurde voorste kruisband
      9. Zie ook op deze site de onderwerpen: knietrauma / voorste kruisband operatie / bandletsel / hulpmiddelen / instabiliteit knie
    2. Onderbouwing
        • De Lachman-test is goed voor het diagnosticeren van een acute en chronische VKB-ruptuur. Schuifladetest en pivotshift test zijn goede tests onder anesthesie
      1. Boek: Onderzoek en behandeling van de knie, H5 ( Partiële ruptuur van het ligamentum collaterale mediale en volledige ruptuur van de voorste kruisband) en 5a ( Addendum de voorstekruisbandruptuur), Koos van Nugteren
      2. Boek, onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit, H9 Een 25-jarige voetballer met een – volgens MRI-onderzoek – partiële ruptuur van de voorste kruisband. auteur: Koos van NugterenGoogle scholar: voorste kniebandletsel
        • Een Zweeds gerandomiseerd onderzoek onder 121 jonge, sportieve volwassenen (18-35 jaar) vergeleek het resultaat van een operatie met dat van revalidatie (intensieve fysiotherapie). Alleen bij aanhoudende klachten in een later stadium werd alsnog een reconstructie verricht. Resultaat na 5 jaar: de helft van de patiënten uit de conservatieve behandelingsgroep heeft een kruisbandreconstructie gehad. De uitkomsten in beide groepen waren gelijk: stabiliteit van de knie, pijnklachten en hervatten van sportactiviteiten. Ook bleek een conservatieve benadering niet vaker te leiden tot meniscusproblemen of degeneratieve afwijkingen in de knie. Verder was er geen verschil in de uitkomsten tussen patiënten die direct geopereerd werden, en patiënten die eerst conservatief behandeld werden. Dit onderzoek ondersteunt de NHG-Standaard Traumatische knieproblemen: conservatief beleid bij een vermoedelijk kruisbandletsel
      3. Onderzoek / meetinstrumenten
        1. Zie Fysiostart: diagnostische testen knie
        2. Video Lachmantest: dr. Janssen
        3. Relevante testen bij voorste kruisbandletsel: Lachman test (belangrijkste), pivot shift, voorste schuiflade test en gevoel van door de knie zakken. Deze testen zijn het beste uit te voeren in de acute fase (2-6 uur na trauma) of 10 of meer dagen na traum
        4. Zie website 'physiotutors', video's: Loopcyclus & loopanalyse / Testen voorste kruisband
        5. Zie website 'studeer snel': VKL
          • Indeling VKL vlg IKDC:
            • 0-2mm met hard eindgevoel: VKB niet aangedaan
            • 3-5mm met hard eindgevoel: VKB niet aangedaan (evt partieel), advies om te vergelijken met andere knie
            • 6-10mm of meer: VKB ruptuur
        6. Kracht en sprongtesten, zie video's op youtube van Nicky van Melick
        7. Correct looppatroon: zie 'ganganalyselijst Nijmegen' en correct uitvoeren sportspecifieke bewegingen
          • Beginstandfase (landingsfase): knie naar 20 graden flexie. Mogelijke fouten: onvoldoende opvang lichaamsgewicht door quadriceps, knie blijft in strekking. Mogelijke fouten: onvoldoende strekking knie door onvoldoende kracht quadriceps of door mobiliteit kniegewricht. Mogelijke fouten: Door onvoldoende strekking knie onvoldoende ontspanning quadriceps
          • Midden standfase: knie naar strekking
          • Late standfase: ontspanning quadriceps
        8. Sprongtesten en Limb Symmetry Index
        9. IKDC, Subjective Knee Form, Nederlandse Versie
      4. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (2010)
        • Kernboodschappen
          • De meeste traumatische knieklachten hebben een gunstig beloop en kunnen door de huisarts worden behandeld.
          • Voor het beleid zijn het klachtenbeloop en de functiebeperkingen van de knie van grotere waarde dan bevindingen van lichamelijk onderzoek.
          • De meerwaarde MRI-onderzoek is niet aangetoond.
          • Indicaties voor directe verwijzing: een vermoedelijke kniefractuur, een slotstand en een patellaluxatie met ernstige klachten.
        • Algemeen 

          • Een achterstekruisbandruptuur is meestal het gevolg van een fors trauma. In de tweede lijn wordt dit letsel niet alleen na sportletsel maar ook na verkeersletsel gevonden.
          • Er zijn aanwijzingen dat achterste kruisbandletsels spontaan kunnen herstellen.
          • Leg uit dat bij een (vermoedelijk) kruisband-, meniscus-, of collateralebandletsel de klachten in de meeste gevallen in de loop van drie maanden kunnen verminderen of verdwijnen.
          • Er is, met uitzondering van een slotstand, in de acute fase bij bovengenoemde letsels geen indicatie voor een verwijzing naar een orthopedisch chirurg omdat dit het beleid in de eerste weken niet beïnvloedt.
          • Adviseer bij veel pijn rust en laat de patiënt in de eerste dagen, afhankelijk van de ernst van de klachten bij het lopen, elleboogskrukken gebruiken.
          • De knie mag, zodra de pijn dat toelaat, worden belast en worden gestrekt en gebogen. Adviseer de belasting op te voeren (bijvoorbeeld door te fietsen of te wandelen) als de pijn en zwelling zijn afgenomen.
          • Adviseer ter voorkoming van spieratrofie de musculus quadriceps regelmatig aan te spannen. Als voorbeeld van een quadricepsoefening kan de huisarts de volgende instructie geven: houd in zittende houding het been gedurende tien seconden gestrekt boven de grond. Herhaal dit tien maal achter elkaar met pauzes van tien seconden en doe deze oefening drie tot vier maal per dag)
          • Adviseer bij een distorsie, contusie of (gereponeerde) patellaluxatie (zonder vermoeden van intra-articulair letsel) de knie op geleide van de pijn zo normaal mogelijk te gaan belasten.
      5. Volkskrant: Sporters moeten langer herstellen na kruisbandoperatie (2016)
      6. KNGF evidence statement: acuut knieletsel
        • De werkgroep adviseert om bij patienten met acuut knieletsel diagnostische en evaluatieve klinimetrie uit te voeren zoals in tabel 4 (en bijbehorende noten) staat beschreven. De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden uitgevoerd tijdens het eerste patiëntcontact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of hertesten na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren, dan wel bij te stellen (Henry et al., 1991; Rossi et al., 2011).

        • Vermoeden van VKB-letsel: De werkgroep is van mening dat het, bij een vermoeden van VKB-letsel, noodzakelijk is om de patiënt na het acute letsel door te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om deze diagnose te bevestigen, waarbij tegelijkertijd een fysiotherapeutische behandeling gestart kan worden. Bij blijvende functionele instabiliteit ondanks de fysiotherapeutische behandeling, dient de patiënt doorverwezen te worden naar de huisarts voor mogelijk operatief ingrijpen.

        • Letsel van het LCL en/of PLC (postero laterale complex)(graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het LCL en/of PLC (graad B, C en D) noodzakelijk is om de patiënt binnen één week na het acute letsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor gipsbehandeling of strekbrace.

        • Letsel van het sMCL en/of het PMC (postero nediale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.

        • Letsel van het LCL (laterale coll. band) en/of PLC (postero laterale complex) (graad B, C en D): De werkgroep is van mening dat het bij letsel van het sMCL en/of het PMC (graad B, C en D) noodzakelijk is de patiënt binnen één week na het acute knieletsel te verwijzen naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor het aanmeten van een brace.

        • Meniscusletsel: De werkgroep is van mening dat bij een meniscusletsel oefentherapie de behandeling van eerste keuze is. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.

        • Kraakbeenletsel: De werkgroep is van mening dat een kraakbeenletsel zeer moeilijk te diagnosticeren is; vaak lijkt de aandoening op een meniscusletsel. Bij een verdenking op kraakbeenletsel is oefentherapie de behandeling van eerste keuze. Bij onvoldoende resultaat van de fysiotherapeutische behandeling dient de patiënt verwezen te worden naar de huisarts voor mogelijke doorverwijzing voor operatief ingrijpen.

      7. Reducing Fear of Reinjury and Pain Perception Among Athletes with First Time Anterior Cruciate Ligament Reconstructions by Implementing Imagery Training.  (2018)
      8. Change in KOOS and WOMAC Scores in a Young Athletic Population With and Without Anterior Cruciate Ligament Injury (2018)
      9. Kneeresource: The anterior cruciate ligament (ACL)
      10. Bohn Stafleu van Loghum: e-learning 'revalidatie na een voorste kruisband reconstructie., Nicky van Melick.
      11. CME online voor fysiotherapeuten. Voorste kruisbandruptuur: Anatomie, mechanisme en diagnostiek en revalidatie en preventie, A. Benjaminse
        1. NtvG / huisarts en wetenschap
          1. Geen toegevoegde waarde vroeg opereren voorste kruisband (2013). Een snelle chirurgische reconstructie van een gescheurde voorste kruisband levert ook op termijn geen functionele winst op. Dat stellen Zweedse onderzoekers in BMJ (2013;346:f232).

      Neem met de fysiotherapeut door welke informatie voor u zinvol is